Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений воз 1999
| Время определения | Концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови (ммоль/л) | Концентрация глюкозы в плазме венозной крови (ммоль/л) | |
| Норма | |||
| Натощак | < 5,6 | < 6,1 | |
| Через 2 часа после ПГТТ | < 7,8 | <7,8 | |
| Сахарный диабет | |||
| Натощак | >6,1 | >7,0 | |
| Через 2 часа после ПГТТ | >11,1 | >11,1 | |
| Или случайное определение | >11,1 | >11,1 | |
| Нарушение толерантности к глюкозе | |||
| Натощак | < 6,1 | < 7,0 | |
| Через 2 часа после нагрузки глюкозой | >7,8 и <11,1 | >7,8 и <11,1 | |
| Нарушенная | гликемия | натощак | |
| Натощак | > 5,6 и < 6,1 | > 6,1 и < 7,0 | |
| Через 2 часа после ПГТТ | < 7,8 | < 7,8 | |
| Норма | у беременных | ||
| Натощак | < 5,1 | ||
| и через 1 час после ПГТТ | < 10,0 | ||
| и через 2 часа после ПГТТ | < 8,5 | ||
| Гестационный | сахарный | диабет | |
| Натощак | > 5,1 и <7,0 | ||
| или через 1 час после ПГТТ или через 2 часа после ПГТТ | > 10,0 > 8,5 и < 11,1 | ||
Диагностическое значение имеют следующие показатели уровня глюкозы плазмы натощак:
— до 6,1ммоль/л – нормальное содержание;
— 6,1 – 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак;
— выше 7,0 ммоль/л – предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден повторным определением глюкозы в крови.
Показания для проведения стандартного глюкозотолерантного теста:
— уровень гликемии натощак в пределах 6,1 – 7,0 ммоль/л;
— уровень гликемии в течение суток (выборочно, в любое время) в пределах 7,8 – 11 ммоль/л;
— при нормальных значениях гликемии у лиц из групп риска (родственники больных СД, дети с ожирением и избытком веса, с нарушением толерантности к глюкозе в анамнезе).
При наличии явных клинических симптомов СД либо при уровне гликемии натощак выше 7 ммоль/л, на фоне алиментарной нагрузки – выше 11,1 ммоль/л проведение стандартного глюкозо-толерантного теста не показано!
Техника проведения стандартного глюкозотолерантного теста:
Перед проведением теста:
1. В течение 3-х дней до теста ребенок должен быть на обычной (без ограничений) диете.
2. Период ночного голодания перед тестом должен составлять не менее 10-16 часов.
Проведение теста: утром забор крови натощак, затем дать ребенку выпить раствор глюкозы, приготовленный из расчета 1,75 г/кг, но не более 75 г. Повторный забор крови производится через 2 часа.
Оценка результатов:
1. Если через 2 часа после нагрузки гликемия не превышает 7,8 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нормальная.
2. Если через 2 часа после нагрузки гликемия в пределах 7,8 – 11,1 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нарушена.
3. Если через 2 часа после нагрузки гликемия выше 11,1 ммоль/л, то можно предварительно выставлять диагноз СД.
Определение глюкозурии имеет важное значение для диагностики СД. В норме глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия появляется, если уровень глюкозы крови превышает 8,88 ммоль/л, однако этот показатель может индивидуально варьировать в зависимости от величины почечного порога. Необходимо помнить о том, что аглюкозурия еще не означает отсутствие СД, и напротив, глюкозурия может быть обусловлена не связанными с СД причинами, например, стрессом, повышенным употреблением в пищу легкоусвояемых углеводов (сахара, меда и др.), почечным диабетом.
Кетонурия.Наличие кетоновых тел у больных с СД свидетельствует о декомпенсации. Однако кетонурия может быть не связана с СД и может отмечаться, например, при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой на фоне голодания, особенно у детей раннего возраста.
Гликированный гемоглобин образуется в результате неферментативного гликирования белков при гипергликемии. Показатель используется чаще не для диагностики, а для контроля компенсации СД и отражает состояние углеводного обмена в течение 3-х месяцев перед исследованием (срок жизни эритроцитов – 12 дней). В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c > 6,5%. В норме HbA1c – 4-6%.
Аутоантитела к антигенам бета-клетки.Наиболее часто определяют ICA, IAA, GAD антитела. При наличии у ребенка классических симптомов СД определять аутоантитела нет необходимости. Их следует определять у здоровых родственников больных СД с целью прогнозирования заболевания, либо для дифференциальной диагностики 1-го и 2-го типов СД.
С-пептид. Определение С-пептида в сыворотке крови радиоиммунным методом дает возможность определить функциональное состояние поджелудочной железы, помогает в дифференциальной диагностике СД 1 и 2 типов. В норме базальный уровень С-пептида составляет 0,43-2,61 нмоль/л. При СД 1 типа его уровень снижен или не определяется, а при СД 2 типа, наоборот, нормальный или повышен. В диагностике СД 1 типа при наличии классических симптомов не имеет диагностической значимости.
Требования к формулировке диагноза при СД:
Сахарный диабет 1 (2) типа в фазе компенсации (декомпенсации без кетоза, с кетозом, диабетический кетоацидоз). Далее указываются осложнения (диабетические микро-, макроангиопатии, диабетическая нейропатия, синдром диабетической стопы), артериальная гипертензия (если есть), дислипидемия (если есть), сопутствующие заболевания.
Дифференциальный диагноз.
В клинической практике выявляется большое разнообразие диагнозов, под маской которых скрывается СД.
1. Хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, «острый живот»).
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция).
3. Инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит).
4. Заболевания почек (пиелонефрит, почечный диабет).
5. Патология ЦНС (вегетодистония, опухоль мозга, синдром хронической усталости).
Таблица 3
Источник
Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л <1> | |
Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма <2> | |
НОРМА | ||
Натощак и Через 2 часа после ПГТТ | < 5,6 | < 6,1 |
< 7,8 | < 7,8 | |
Сахарный диабет <3> | ||
Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение <4> | <3> 6,1 | <3> 7,0 |
<3> 11,1 | <3> 11,1 | |
<3> 11,1 | <3> 11,1 | |
Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ | < 6,1 | < 7,0 |
<3> 7,8 < 11,1 | <3> 7,8 < 11,1 | |
Нарушенная гликемия натощак | ||
Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) | <3> 5,6 < 6,1 | <3> 6,1 < 7,0 |
< 7,8 | < 7,8 | |
Норма у беременных | ||
Натощак и Через 1 час после ПГТТ и Через 2 часа после ПГТТ | < 5,1 | |
< 10,0 | ||
< 8,5 | ||
Гестационный сахарный диабет | ||
Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ | <3> 5,1 < 7,0 | |
<3> 10,0 | ||
<3> 8,5 < 11,1 | ||
———————————
<1> Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
<2> Возможно использование сыворотки.
<3> Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
<4> При наличии классических симптомов гипергликемии.
Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л x 18,02 = мг/дл
Натощак — означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное — означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 — 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 — 50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250 — 300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0 — 4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
— на фоне острого заболевания;
— на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль). Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1c более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c 6,0 — 6,4% (42 — 47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.
Источник
Таблица 2
Диагностические критерии нарушений углеводного обмена и сахарного диабета
(ВОЗ, 1999-2006)
| Концентрация глюкозы, ммоль/л | ||
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| НОРМА | ||
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ | ||
Сахарный диабет | ||
| Натощак или | 6,1 | 7,0 |
| Через 2 часа после ПГТТ или | 11,1 | 11,1 |
| Случайное определение | 11,1 | 11,1 |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
| Натощак (если определяется) и через 2 часа после ПГТТ | ||
| 7,8 и | 7,8 и | |
| Нарушенная гликемия натощак | ||
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ (если определяется) | 5,6 и | 6,1 и |
НТГ определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ ≥ 7,8 и
НГН определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и
Комбинированное нарушение НГН/НТГ определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6,1 и
Дифференцировать статус предиабетических нарушений углеводного обмена – наличие НГН, НТГ или их комбинации, можно только после проведения ПГТТ.
В Российской Федерации, как и в других европейских странах, для выявления нарушений углеводного обмена используются диагностические критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (Таблица 2). Позиции Американской Диабетической Ассоциации (АDА, American Diabetes Association) в отношении диагностики предиабетических нарушений отличаются от рекомендаций ВОЗ, с 2003 года ADA снизило порог диагностики НГН до 5,6 ммоль/л, что неизбежно повлекло за собой увеличение распространенности НГН приблизительно в 3-4 раза.
Диагностика инсулинорезистентности (применяется преимущественно в научных целях),включает прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.
Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ).
При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности (ИТТ), эугликемический гиперинсулинемический клэмп тест (ЭГК), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ)
ПГТТ – самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика проведения теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Оценивается уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитываемый по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.
Инсулин — модифицированный тест толерантности к внутривенно вводимой глюкозе (ВВГТТ).
Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с пероральным глюкозотолерантным тестом заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. Кроме того, ВВГТТ – динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от эугликемического гиперинсулинемического »клэмп» – теста ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения: требуется два внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)
Методика проведения теста:
Проведение теста начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 минут отдыха в положении лежа. Во время проведения теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием пищи и воды, физические нагрузки. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.
В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 гр/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 минут (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут.
Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman и соавторами. За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса SI = 4,0 х 10-4 – 8,0 х 10-4 min –1 (мкЕдмл)–1.
Общепризнано, что “золотым стандартом” для определения чувствительности тканей к инсулину является метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (clamp). В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ /мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 минут определяют уровень глюкозы крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 минут, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузий (Биостатор).
Техника ЭГК по сравнению с другими описанными методиками имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатки метода определяются его сложностью, дороговизной, необходимостью наличия специальной технической поддержки и обученного персонала. Кроме того, создаваемые экспериментом условия не являются физиологичными. В связи с этим его широкое применение в современных клинических и эпидемиологических исследованиях оказывается невозможным и ограничивается рамками специальных научных исследований.
- Диагностика нарушений липидного обмена
У больных с МС могут быть самые различные метаболические нарушения — от изолированного повышения уровня триглицеридов и снижения уровня ХС ЛПВП, до первичной и вторичной гиперхолестеринемии IIa типа.
Скрининговую оценку факторов риска, включая изучение липидного спектра, целесообразно проводить у мужчин в возрасте >40 лет и женщин в возрасте >50 лет или после наступления менопаузы, особенно при наличии других факторов риска.
Базовая оценка липидного спектра предполагает определение уровня ОХ, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, подсчитанного с использованием формулы Фридвальда за исключением случаев, когда повышен уровень ТГ>4,5 ммоль/л (>400 мг/дл), или прямым методом. В качестве альтернативы можно использовать уровень апо B и соотношение апо B/апо A1, которые являются такими же хорошими маркерами риска, как традиционные параметры липидного обмена.
Для выполнения указанных анализов подходят большинство коммерчески доступных стандартизированных методов определения липидного профиля. По возможности, забор образцов крови следует проводить после 1-2-часового голодания, однако это условие относится только к исследованию уровня триглицеридов. Уровень ОХ, апо B, апо A1 и ХС ЛПВП можно определять после приема пищи.
У больных АГ при наличии МС, а также при высоком ССО (риск SCORE > 5 Таблица 3
Целевые уровни липидов у больных с артериальной гипертонией
и дислипидемией
| Категория риска | Целевой уровень ХС ЛПНП, ммоль/л Первичная цель | Другие липидные показатели* (оптимальные значения) Факультативно |
| АГ+Очень высокий СС риск Риск SCORE ≥ 10 % | ≤1.8 ммоль/л | Общий ХС ≤ 4.0 ммоль/л Триглицериды ≤ 1,7 ммоль/** ХС-ЛВП> 1.0 ммоль/л (м)>1.2 ммоль/л (ж) |
| АГ+Высокий СС риск Риск SCORE > 5 | ≤ 2.5 ммоль/л | Общий ХС ≤ 4.5 ммоль/л Триглицериды ≤ 1,7 ммоль/** ХС-ЛВП > 1.0 ммоль/л (м) |
Конкретные указания по тактике ведения больных с АГ в первичной профилактике представлены в алгоритме SCORE для стран высокого сердечно-сосудистого риска, к которым причислена РФ.
- ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Терапевтические меропрятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома.
Главными целями лечения больных с МС следует считать:
- снижение массы тела,
- достижение хорошего метаболического контроля,
- достижение оптимального уровня АД,
- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений
Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае.
Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно.
- Лечение ожирения
Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме лечения ожирения, множеству способов снижения избыточного веса задача эта остается крайне трудной и требует больших усилий, как со стороны врача, так и стороны больного. На настоящий момент установлено — единственное, что действительно приводит к уменьшению массы жира — это энергетический дефицит, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир, как форма отложенной энергии, начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита. Поэтому немедикаментозные мероприятия, направленные на создание этого дефицита имеют приоритетную важность в лечении ожирения. Пациенты должны знать, что в настоящее время не существует лекарственного препарата, который мог бы полностью устранить связанный с ожирением риск для здоровья, в то же время изменение образа жизни способно предотвратить прогрессирование метаболических нарушений и серьезно уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.
Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела, усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Мероприятия, направленные на снижение веса и поддержание достигнутого результата должны включать в себя:
• рациональное питание
• обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек
• ведение дневника питания
• физические упражнения.
Формирование навыков рационального питания
Наиболее простой, понятный, а главное, воспроизводимый способ создания энергетического дефицита — это гипокалорийная диета. Вместе с тем, считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и основного обмена (по данным ряда авторов, на 14-25% от исходного), что является мерой адаптации организма к гипокалорийной диете и снижает ее эффективность. В качестве одного из способов восстановления энергозатрат можно рассматривать физические нагрузки. Как было показано в ряде исследований, назначение аэробных физических нагрузок способно предотвратить или, во всяком случае, уменьшить степень снижения расхода энергии.
Снижение массы тела на 5-10% в течение 6-12 месяцев (оптимальным снижением считается 2-4 кг, но не более 5 кг в месяц) сопровождается достоверным уменьшением риска для здоровья и реально осуществимо для большинства больных.
Для составления сбалансированной диеты нужно рассчитать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат. И из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день (снижение калорийности рациона следует достигать преимущественно за счет жиров и частично за счет углеводов). Эффективность, так называемых односторонних диет, с ограничением преимущественно углеводов или жиров не подтверждена широкой доказательной базой, а в ряде случаев, особенно при резком ограничении углеводов такие диеты могут быть просто опасными.
Расчет суточной калорийности рациона
Расчет суточной калорийности выполняется индивидуально для каждого пациента и включает несколько этапов.
- Определяется величина основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела:
для женщин
18-30 лет (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240
31-60 лет (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240
старше 60 лет (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240
для мужчин
18-30 лет (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240
31-60 лет (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240
старше 60 лет (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240
- Полученный результат увеличивается на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: при минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения, при среднем уровне физической активности — умножается на коэффициент 1,3; при высоком уровне — на 1,5.
- Далее надо уменьшить рассчитанную суточную калорийность на 500 ккал (ИМТ 27-35) и 600-1000 ккал (ИМТ более 35). Для женщин она должна в итоге составить не менее 1200 ккал/сут, для мужчин — 1500 ккал/сут.
Source: d.120-bal.ru
Источник