Годовой эпикриз диспансерного больного сахарный диабет

Больная, Гольдфельд Янна Абрамовна, 76 лет находится в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 09.11.2012г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Данных анамнеза: Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 2008 году, в возрасте 72 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 2009 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л., сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 2010 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был назначен биосулин,за 15-30 мин. до еды 14 ЕД, подкожно. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка была планово госпитализирована 9.11.12 г.в в ГКБ № 9.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Объективных данных: Ожирение 2 степени (вес 110 кг, рост 175 см). Сухость кожных покров, язык сухой. На основании данных дополнительных исследований: гипергликемия натощак (7,2 ммоль/л), через 2 часа после еды (12,0ммоль/л). Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также из анамнеза известно, что мать больной страдала СД 2 типа( наследственная предрасположенность) в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа. Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациента по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее:

Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный (4 года), в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр — все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. тяжелую степень тяжести диабета позволяет поставить то, что имеются осложнения (пролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Следовательно, у больной имеет диабет тяжелой степени О стадии декомпенсации свидетельствует:

предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении-17ммоль/л. При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, гипертоническая ангиопатия. Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Лечение

Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.

— Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

-Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

-Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

-Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

-Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

-Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, боли стали менее интенсивными..