Кетоз при сахарном диабете 1 типа
Не следует путать с кетоз.
Диабети́ческий кетоацидо́з (кетоацидоз) — вариант метаболического ацидоза, связанный с нарушением углеводного обмена, возникшего вследствие дефицита инсулина: высокой концентрацией глюкозы и кетоновых тел в крови (значительно превышающей физиологические значения), образованных в результате усиленного катаболизма жирных кислот (липолиза) и дезаминирования аминокислот. Если нарушения углеводного обмена не купируются своевременно — развивается диабетическая кетоацидотическая кома.
Недиабети́ческий кетоацидо́з (ацетонеми́ческий синдро́м у детей, синдро́м цикли́ческой ацетонеми́ческой рво́ты, ацетонемическая рвота) — совокупность симптомов, обусловленных повышением концентрации в плазме крови кетоновых тел — патологическое состояние, встречающееся преимущественно в детском возрасте, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, чередующимися периодами полного благополучия. Развивается в результате погрешностей в диете (длительные голодные паузы либо чрезмерное употребление в пищу жиров), а также на фоне соматических, инфекционных, эндокринных заболеваний и поражения ЦНС. Различают первичный (идиопатический) — встречается у 4…6% детей в возрасте от 1 до 12…13 лет и вторичный (на фоне заболеваний) ацетонемический синдром.
В норме в организме человека в результате основного обмена постоянно образуются и утилизируются тканями (мышцы, почки) кетоновые тела:
- ацетоу́ксусная кислота́ (ацетоацетат);
- бета-оксима́сляная кислота́ (β-оксибутират, БОМК);
- ацетон (пропанон).
В результате динамического равновесия их концентрация в плазме крови в норме мизерна.
Распространённость[править | править код]
Диабетический кетоацидоз занимает первое место среди острых осложнений эндокринных болезней, смертность достигает 6…10%. У детей с инсулинозависимым сахарным диабетом это самая частая причина смерти[2]. Все случаи данного состояния можно разделить на две группы:
- диабетический кетоз — состояние, характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации;
- диабетический кетоацидоз — в случаях, когда недостаток инсулина вовремя не компенсирован экзогенным введением или не устранены причины, способствующие повышенному липолизу и кетогенезу, патологический процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза.
Таким образом, патофизиологические различия этих состояний сводятся к степени выраженности нарушения метаболизма[3].
Этиология[править | править код]
Наиболее частой причиной развития выраженного кетоацидоза является сахарный диабет 1-го типа.
Диабетический кетоацидоз возникает из-за абсолютного или относительного дефицита инсулина, который развивается в течение несколько часов или дней[2].
I. У больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом частичный или полный дефицит эндогенного инсулина вызван гибелью бета-клеток панкреатических островков.
II. У больных, получающих инъекции инсулина, причинами кетоацидоза могут быть:
1. неадекватная терапия (назначение слишком малых доз инсулина);
2. нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, просроченный препарат инсулина);
3. резкое повышение потребности в инсулине у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом:
а) инфекционные заболевания: сепсис (или уросепсис); пневмония; другие инфекции верхних дыхательных и мочевых путей; менингит; синуситы; периодонтит; холецистит, панкреатит; парапроктит.
б) сопутствующие эндокринные нарушения: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома;
в) инфаркт миокарда, инсульт;
г) травмы и/или хирургические вмешательства;
д) медикаментозная терапия: глюкокортикоиды, эстрогены (в том числе и гормональные контрацептивы);
е) беременность;
ж) стресс, особенно в подростковом периоде.
Во всех вышеперечисленных случаях увеличение потребности в инсулине обусловлено усиленной секрецией контринсулярных гормонов — адреналина (норадреналина), кортизола, глюкагона, СТГ, а также инсулинорезистентностью — снижением чувствительности тканей к действию инсулина.
III. У четверти больных причину развития диабетического кетоацидоза установить не удаётся[2].
Патогенез[править | править код]
В условиях недостатка энергии организм человека использует гликоген и запасённые липиды. Запасы гликогена в организме относительно невелики — около 500…700 г, в результате его расщепления синтезируется глюкоза. Следует отметить, что головной мозг, являясь по строению липидной структурой, получает энергию в основном утилизируя глюкозу, а ацетон для мозга является токсичным веществом[источник не указан 2581 день]. В связи с этой особенностью непосредственное расщепление жиров не может обеспечить энергией головной мозг. Так как запасы гликогена относительно невелики и истощаются в течение нескольких дней, организм может обеспечить головной мозг энергией либо с помощью глюконеогенеза (эндогенного синтеза глюкозы), либо путём повышения концентрации кетоновых тел в циркулирующей крови для переключения других тканей и органов на альтернативный источник энергии. В норме при дефиците углеводистой пищи печень из ацетил-КоА синтезирует кетоновые тела — возникает кетоз, не вызывающий электролитных нарушений (является вариантом нормы). Однако в ряде случаев также возможна декомпенсация и развитие ацидоза (ацетонемический синдром).
Дефицит инсулина[править | править код]
1. Дефицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим диурезом, развивается дегидратация и теряются электролиты плазмы.
2. Повышение образования эндогенной глюкозы — усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируется липолиз, что ведёт к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина, что также способствует усилению продукции глюкозы.
3. Дополнительный вклад в повышение уровня глюкозы в плазме крови вносят:
- снижение утилизации глюкозы тканями, вследствие не только дефицита инсулина, но и из-за инсулинорезистентности;
- уменьшение объёма внеклеточной жидкости (следствие осмодиуреза), приводит к снижению почечного кровотока и к задержке глюкозы в организме.
4. В ответ на снижение энергетического обеспечения органов и тканей (глюкоза без инсулина не может проникнуть в клетки) печень начинает усиленный синтез кетоновых тел[4] (кетогенез) — развивается кетонемия, которая прогрессирует из-за снижения утилизации кетоновых тел тканями. Появляется запах «ацетона» в выдыхаемом воздухе. Нарастающая концентрация кетоновых тел в крови преодолевает почечный порог, что приводит к кетонурии, обязательно сопровождающейся усиленной экскрецией электролитов (катионов).
5. Дефицит оснований: неконтролируемая продукция кетоновых тел обусловливает истощение щелочного резерва, расходуемого на их нейтрализацию — развивается ацидоз[2].
Роль контринсулиновых гормонов[править | править код]
- Адреналин, кортизол и гормон роста (СТГ) подавляют опосредованную инсулином утилизацию глюкозы мышцами.
- Адреналин, глюкагон и кортизол усиливают гликогенолиз и глюконеогенез.
- Адреналин и СТГ усиливают липолиз.
- Адреналин и СТГ подавляют остаточную секрецию инсулина[2].
Клиника[править | править код]
Кетоацидоз является следствием стойко декомпенсированного сахарного диабета и развивается при тяжёлом, лабильном его течении на фоне:
- присоединения интеркуррентных заболеваний,
- беременности,
- травм и хирургических вмешательств,
- неправильной и несвоевременной коррекции дозы инсулина,
- несвоевременной диагностики впервые выявленного сахарного диабета.
Клиническая картина характеризуется симптомами выраженной декомпенсации заболевания:
- уровень гликемии 15…16 ммоль/л и выше;
- глюкозурия достигает 40…50 г/л и более;
- кетонемия 0,5…0,7 ммоль/л и выше;
- развивается кетонурия;
- у большинства пациентов отмечаются признаки компенсированного метаболического ацидоза — показатель pH крови не выходит за границы физиологической нормы (7,35…7,45);
- в более тяжёлых случаях развивается субкомпенсированный ацидоз, для которого характерно сохранение физиологических механизмов компенсации, несмотря на снижение pH;
- декомпенсированный метаболический ацидоз развивается при дальнейшем нарастании концентрации кетоновых тел, что ведёт к истощению щелочных резервов крови — наступает стадия прекомы. К клиническим симптомам декомпенсации сахарного диабета (слабость, полидипсия, полиурия) присоединяются вялость, сонливость, снижение аппетита, тошнота (иногда рвота), нерезкая боль в животе (абдоминальный синдром при декомпенсации сахарного диабета), в выдыхаемом воздухе ощущается запах «ацетона»)[3].
Диабетический кетоацидоз — неотложное состояние, требующее госпитализации пациента. При несвоевременной и неадекватной терапии развивается диабетическая кетоацидотическая кома.
Диагностика[править | править код]
Кетоновые тела являются кислотами, и скорость их усвоения и синтеза может значительно отличаться; могут возникать ситуации, когда из-за высокой концентрации кетокислот в крови смещается кислотно-щелочное равновесие, развивается метаболический ацидоз. Следует различать кетоз и кетоацидоз, при кетозе не происходит электролитных изменений крови, и это физиологическое состояние. Кетоацидоз — патологическое состояние, лабораторными критериями которого являются снижение рН крови ниже 7,35 и концентрации стандартного бикарбоната сыворотки крови менее 21 ммоль/л.
Лечение[править | править код]
Кетоз[править | править код]
Лечебная тактика сводится к устранению причин, спровоцировавших кетоз, ограничению в рационе жиров, назначению щелочного питья (щелочные минеральные воды, растворы соды). Рекомендуется приём метионина, эссенциале, энтеросорбентов, энтеродеза (из расчёта 5 г растворяют в 100 мл кипячёной воды, выпивают за 1—2 раза). Если после вышеперечисленных мероприятий кетоз не устраняется, назначают дополнительную инъекцию инсулина короткого действия (по рекомендации врача!). Если пациент применял инсулин в одной инъекции в сутки, целесообразно перейти на режим интенсифицированной инсулинотерапии. Рекомендуют кокарбоксилазу (внутримышечно), спленин (внутримышечно) курсом 7…10 дней. Целесообразно назначать щелочные очистительные клизмы. Если кетоз не причиняет особых неудобств госпитализация необязательна — по возможности осуществляют перечисленные мероприятия в домашних условиях под контролем специалистов.
Кетоацидоз[править | править код]
При выраженном кетозе и явлениях прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета пациент нуждается в стационарном лечении. Наряду с вышеперечисленными мероприятиями осуществляется коррекция дозы инсулина в соответствии с уровнем гликемии, переходят на введение только инсулина короткого действия (4…6 инъекций в сутки) подкожно или внутримышечно. проводят внутривенные капельные инфузии изотонического раствора натрия хлорида (физраствор) с учётом возраста и состояния пациента.
Пациенты с тяжёлыми формами диабетического кетоацидоза, стадиями прекомы лечатся по принципу диабетической комы.
Прогноз[править | править код]
При своевременной коррекции биохимических нарушений — благоприятный. При несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы переходит в диабетическую кому.
Профилактика[править | править код]
- Серьёзное отношение к своему состоянию, соблюдение врачебных рекомендаций.
- Техника инъекций инсулина, надлежащее хранение препаратов инсулина, правильное дозирование препаратов, тщательное перемещивание препаратов NPH-инсулина или приготовленных ex tempore смесей короткого и NPH-инсулина перед инъекцией. Отказ от использования просроченных препаратов инсулина (кроме того, способных вызывать аллергические реакции!).
- Своевременное обращение за медицинской помощью в случае безрезультатности самостоятельных попыток нормализовать состояние.
См. также[править | править код]
- Сахарный диабет
- Гипергликемия
- Кетоновые тела
- Диабетическая кома
- Лактатацидоз
- Гиперосмолярная кома
- Инсулин
- Инсулинотерапия
Примечания[править | править код]
- ↑ Тюкавкина Н.А., Бауков Ю.И. Биоорганическая химия.— М.: Медицина, 1985.— 480 с.
- ↑ 1 2 3 4 5 Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. — 1-е изд. — М.: Практика, 1999. — С. 803-819. — 1128 с. — («Зарубежные практические руководства по медицине»). — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
- ↑ 1 2 Клиническая диабетология / Ефимов А. С., Скробонская Н. А. — 1-е изд. — К.: Здоровья, 1998. — С. 259—262. — 320 с. — 3000 экз. — ISBN 5-311-00917-9.
- ↑ Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник / Под. ред. акад. АМН СССР С.С. Дебова.— 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина,— 1990.— 528 с. ISBN 5-225-01515-8
Ссылки[править | править код]
- Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект. В. С. Лукьянчиков
Источник
Кетогенная диета, или кето – это диета с очень низким уровнем потребления углеводов и высоким уровнем потребления жиров, которая, как было выявлено, приносит разностороннюю пользу для здоровья.
В последние годы интерес к использованию кето-диеты как инструмента, помогающего бороться с такими заболеваниями, как эпилепсия, рак и сахарный диабет, значительно возрос.
Сахарный диабет 1 типа – это хроническое заболевание, при котором поджелудочная железа вырабатывает мало или не вырабатывает инсулин.
Его не следует путать с сахарным диабетом 2 типа, который влияет на то, как ваш организм обрабатывает сахар в крови, и обычно связан с резистентностью к инсулину.
Хотя было выявлено, что кето-диета улучшает контроль уровня сахара в крови и снижает потребность в инсулине, у лиц с сахарным диабетом 1 типа могут возникнуть некоторые осложнения (1).
В этой статье рассказывается, безопасна ли кето-диета для людей с сахарным диабетом 1 типа.
Диабетический кетоацидоз и пищевой кетоз: в чем разница?
Распространенной областью недопонимания в отношении кето-диеты является концепция диабетического кетоацидоза (ДКА) в сравнении с пищевым кетозом (кетоз).
Знание различий между ними становится еще более важным, если у вас сахарный диабет 1 типа.
На кето-диете вы значительно сокращаете потребление углеводов до менее чем 50 грамм в день, и вместо этого увеличиваете уровень потребления жиров.
Это заставляет ваш организм вырабатывать кетоны из жира в печени и использовать вместо углеводов жир в качестве основного источника энергии.
Это изменение в метаболизме приводит к пищевому кетозу – это означает, что ваше тело использует кетоны в вашей крови для получения энергии.
С другой стороны, диабетический кетоацидоз является неотложной медицинской ситуацией, которая возникает в основном у людей с сахарным диабетом 1 типа, если они не принимают инсулин.
Без инсулина, транспортирующего сахар из крови в клетки вашего организма уровень сахара в крови и кетонов быстро возрастает, нарушая кислотно-щелочной баланс в крови (2).
Таким образом, основное различие между пищевым кетозом и диабетическим кетоацидозом заключается в следующем:
- При кетозе повышаются только уровни кетонов, что позволяет организму использовать в основном жиры для получения энергии.
- При диабетическом кетоацидозе уровень сахара в крови и кетонов очень высок, что приводит к критическому состоянию организма.
Если у вас сахарный диабет 1 типа и вы хотите попробовать кетогенную диету, очень важно это делать под наблюдением медицинских работников, таких как зарегистрированный диетолог и врач, чтобы избежать серьезных осложнений.
Резюме:
Пищевой кетоз – это метаболическое состояние, при котором ваш организм сжигает жир, а не углеводы в качестве основного источника энергии. Диабетический кетоацидоз является серьезным осложнением при сахарном диабете 1-го типа, когда уровень сахара в крови повышается и образуются избыточные кетоны.
Может снизить уровень сахара в крови слишком сильно
Выявлено, что кето-диета значительно снижает уровень сахара в крови у людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа (1, 3).
Одно 2,5-летнее исследование на 11 взрослых с сахарным диабетом 1 типа показало, что кето-диета значительно улучшила уровни A1C – маркера долгосрочного контроля уровней сахара в крови (1).
Тем не менее некоторые участники испытывали эпизоды падения уровней сахара в крови. Это может произойти, если уровень сахара в крови упадет ниже 3,9 ммоль/л, и, вероятно, из-за неправильного дозирования инсулина.
Кето-диета повышает риск слишком сильного снижения уровня сахара в крови. Это может привести к потенциально серьезным осложнениям, таким как спутанность сознания, головокружение, невнятная речь и потеря сознания (4, 5).
Резюме:
Кето-диета может значительно снизить уровень сахара в крови у людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Без надлежащего регулирования уровней инсулина в организме ваш уровень может стать слишком низким, что может привести к потенциально серьезным осложнениям.
Может вызвать нежелательное снижение массы тела
Сильные данные свидетельствуют о том, что кето-диета может способствовать похудению (6).
Считается, что ответственность за это несет ряд факторов, в том числе:
- Подавление аппетита. Кето-диета способствует ощущению сытости, вероятно, из-за изменений в гормонах голода, снижая вероятность переедания (7).
- Исключение углеводов. Пища с высоким содержанием углеводов практически исключается, что снижает уровень потребления калорий (8).
- Более высокий уровень потребления белка. Кетогенная диета, как правило, содержит больше белка, чем стандартные диеты, что приводит к увеличению чувства сытости во время еды (9).
В то время как некоторые люди с сахарным диабетом 1 типа могут быть заинтересованы в похудении, это не является целью, и не безопасно для всех.
Перед началом кето-диеты важно принять во внимание этот возможный побочный эффект.
Резюме:
Соблюдение кето-диеты может привести к похудению, что может быть нежелательным или небезопасным для некоторых людей, особенно для людей с недостаточным весом.
Может потребоваться снижение приема инсулина
Чтобы контролировать уровень сахара в крови, люди с сахарным диабетом 1 типа используют инсулин короткого действия в различных дозах, которые зависят от того, насколько высок уровень сахара в крови и сколько углеводов содержится в отдельном приеме пищи.
При резком сокращении потребления углеводов, например, при использовании кето-диеты, уровень сахара в крови значительно снижается, что требует меньшего количества инсулина для контроля уровней сахара в крови.
Например, исследование с участием 10 человек с сахарным диабетом 1 типа на низкоуглеводной диете показало, что участники должны принимать в среднем на 20 единиц инсулина в день меньше (10).
Дозировка инсулина должна быть должным образом скорректирована с учетом текущих уровней сахара в крови, которые, вероятно, будут ниже после начала кето-диеты.
Если вы вводите такое же количество инсулина, как до начала диеты, у вас может возникнуть гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), что является серьезным побочным эффектом.
Учитывая, что требуется меньше инсулина, чтобы предотвратить эпизоды гипогликемии очень важно обратиться к врачу и часто проверять уровень сахара в крови.
Резюме:
На кето-диете уровень сахара в крови снижается из-за снижения потребления углеводов. Если у вас сахарный диабет 1 типа, вам может потребоваться соответственно снизить уровень инсулина. Это сокращение должно контролироваться вашим врачом.
Насколько кето-диета безопасна для людей с диабетом 1 типа?
Невозможно ответить просто «да» или «нет» по поводу того, безопасна ли кето-диета для людей с сахарным диабетом 1 типа. Необходимо учитывать многие факторы.
Если ваш диабет хорошо контролируется, и вы тщательно обучаетесь и обращаетесь за медицинской помощью, кето-диета может быть относительно безопасным вариантом (11, 12).
Однако прежде чем приступить к полноценной кето-диете лучше всего поэкспериментировать с диетой с низким содержанием углеводов, чтобы увидеть реакцию своего организма.
Не начинайте кето-диету без присмотра
Если у вас сахарный диабет 1 типа, и вы заинтересованы в кето-диете, очень важно начать с обращения к врачу и зарегистрированному диетологу.
Диетолог может помочь вам с определенным форматом и схемой питания, в то время как ваш врач может соответствующим образом скорректировать прием инсулина или пероральных препаратов.
Их наблюдение и руководство значительно уменьшат риск серьезных осложнений и помогут вам безопасно и устойчиво придерживаться диеты.
Обязательно следите за уровнем кетонов
В дополнение к тщательному мониторингу уровня сахара в крови регулярно проверяйте уровень кетонов при соблюдении кето-диеты.
Многие люди с сахарным диабетом 1 типа уже могут быть знакомы с тестированием на кетоны, поскольку оно используется для выявления ранних стадий диабетического кетоацидоза (13).
Существует несколько методов тестирования на кетоны:
- Анализ крови. Вы можете приобрести измерители с тест-полосками, которые работают так же, как глюкометры.
- Анализ мочи. Вы можете купить тест-полоски, которые показывают кетоны по цвету при погружении в образец мочи.
- Анализатор дыхания. Эти устройства измеряют уровни ацетона – побочного продукта кетонов в вашем дыхании.
В частности, вам следует проверить уровень кетонов, если уровень сахара в крови превышает 16,6 ммоль/л или вы чувствуете себя больным, растерянным или в тумане (13).
Измерители кетонов в крови, как правило, являются наиболее точными и легко доступны в Интернете или в аптеках. Также можно приобрести тест-полоски для анализа мочи и анализаторы дыхания.
Некоторые люди должны избегать кето-диеты
Из-за потенциально негативного общего воздействия на здоровье некоторые люди с сахарным диабетом 1 типа не должны соблюдать кето-диету, в том числе:
- люди с хроническим низким уровнем сахара в крови
- люди с недостаточным весом или расстройством пищевого поведения
- люди, проходящие или восстанавливающиеся после медицинской процедуры
- дети или подростки до 18 лет
- беременные или кормящие матери
Эти группы населения имеют повышенный риск осложнений, и им не рекомендуется начинать кето-диету без разрешения врача (5, 14).
Резюме:
Некоторые люди с сахарным диабетом 1 типа могут безопасно соблюдать кето-диету, хотя решающее значение имеет тщательное медицинское наблюдение. Другие группы людей должны избегать диеты. Важно контролировать уровень кетонов, особенно если уровень сахара в крови повышен.
Подведем итог
- Безопасна ли кето-диета, если у вас сахарный диабет 1 типа, зависит от многих индивидуальных факторов, таких как то, насколько хорошо вы контролируете диабет, или нет ли у вас недобора массы тела или низкого уровня сахара в крови.
- При надлежащем медицинском руководстве кето-диета может быть относительно безопасным вариантом для некоторых людей с сахарным диабетом 1 типа, в то время как другим следует вообще ее избегать.
- Прежде чем приступить к полноценной кетогенной диете лучше всего начать с диеты с низким содержанием углеводов, чтобы оценить реакцию организма.
- Если у вас сахарный диабет 1 типа, и вы хотите попробовать кето-диету, поговорите со своим лечащим врачом и диетологом, чтобы создать индивидуальную программу для минимизации рисков потенциально опасных побочных эффектов.
Источник