Туберкулез и сахарный диабет фтизиатрия

Туберкулез и сахарный диабет

Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980–1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40–50% случаях и больные умирали через 1– 2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944–1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4–9 раз чаще, чем у остального населения.

В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет. Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4–6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозе». В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.

Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. – около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).

Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3–4, а у лиц пожилого и старческого возраста – 5–7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.

Сочетанная патология в 1,5–2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30–39 лет и у женщин в возрасте 50–55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15–20% – они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своим здоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.

Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.

Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1–2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.

Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота – 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза – 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония – 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами. Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 – торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.

При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова – 70% и выше по результатам посева мокроты.

Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена, и в 90% случаях приводит к его декомпенсации, что требует увеличения дозировки инсулина. Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамида – гипогликемическое состояние.

Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций. Чем объяснить большой процент – 20,8% – формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4+ – Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.

Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Сахарный диабет у больных туберкулезом — диагностика, лечение

Сочетание туберкулеза органов дыхания и сахарного диабета в современных условиях является по-прежнему актуальным вопросом во фтизиопульмонологии. Сахарный диабет является весьма распространенным заболеванием в мире. Он поражает примерно каждого 12—15-го жителя планеты и имеет тенденцию к увеличению. Он часто ассоциируется с туберкулезом, и трудно иногда определить, какое заболевание возникло первым.

Во фтизиопульмонологии сахарный диабет считается «тенью туберкулеза». Больные сахарным диабетом отнесены в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Следует иметь в виду, что сахарный диабет может быть также следствием туберкулезного поражения островкового аппарата поджелудочной железы при гематогенном распространении туберкулеза.

В доинсулиновую эру (до 1922 г.) туберкулезный процесс обнаруживали у 40 % больных сахарным диабетом. При. этом смертность от сочетанной патологии в первые два года ассоциированной патологии достигала 90 %. Применение инсулина, а затем и противотуберкулезных препаратов существенным образом повлияло на возникновение, развитие, течение и исход сочетанной патологии.

Клиника коморбидной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Сочетание двух заболеваний (сахарного диабета и туберкулеза) характеризуется различными вариантами развития патологии. Туберкулез органов дыхания часто развивается на фоне протекающего сахарного диабета. Кроме такого сочетания возможно первоначальное выявление туберкулеза, а затем — сахарного диабета. Туберкулез и сахарный диабет могут быть диагностированы и одновременно.

Клиническими наблюдениями установлено, что имеются наиболее неблагоприятное течение и прогноз заболевания, которое возникло первым. Генетические факторы, глубокие метаболические нарушения, дисбаланс иммунной системы организма больных сахарным диабетом создают условия для развития у них бактериальных инфекций, в том числе и туберкулеза. Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом ведет к нарушению белкового и жирового обмена.

Из-за усиления процессов ПОЛ у больных сочетанной патологией появляется липодистрофия альвеолоцитов 1-го и 2-го порядка. Недостаток инсулина, являющегося регулятором синтеза и секреции сурфактанта, приводит к дефициту его и развитию вентиляционных нарушений в легких.

У больных сахарным диабетом туберкулез может развиться при активации ОТИ в легких. Среди больных сочетанной патологией более 50 % заболевают туберкулезом в первые три года. Это связано с тем, что в первые годы течения сахарный диабет протекает с нестабильностью обмена веществ. Поэтому несбалансированность гомеостаза и иммунобиологической реактивности организма предрасполагает к возникновению туберкулеза у больных.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза легких у больных сахарным диабетом, следующие: нарушение диетического режима, погрешности в проведении терапии инсулином или пероральными препаратами, ацидоз и диабетическая кома.

Туберкулез у больных сахарным диабетом чаще всего выявляется при обращении. Как правило, он проявляется симптомами интоксикации. Присоединившийся туберкулез неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета: учащаются гипергликемические состояния, кетоацидозы, увеличивается потребность в инсулине. Туберкулезная интоксикация активирует аутоиммунные процессы в поджелудочной железе при инсулинозависимом сахарном диабете и тем самым утяжеляет его течение.

Пристальное внимание необходимо уделять «малым симптомам» диабета (сухость кожи, зуд в области промежности). Именно «малые симптомы» помогают обнаружить скрытые нарушения углеводного обмена, что чрезвычайно важно для прогноза туберкулезного процесса.

Заболевание сахарным диабетом больных туберкулезом встречается редко. При исследовании инсулярного аппарата поджелудочной железы у таких больных выявляются туберкулезные поражения в виде параспецифических реакций. По мнению многих исследователей, ткань поджелудочной железы обладает устойчивостью в отношении туберкулеза вследствие воздействия на микобактерии туберкулеза ее липолитичексих ферментов. У части больных туберкулезом имеет место латентный диабет, который обнаруживается при исследовании с двойной сахарной нагрузкой.

По современным представлениям, для характера течения и прогноза туберкулеза имеют значение: тип сахарного диабета (инсулинозависимый, инсулинонезависимый), степень его компенсации и длительность заболевания.

При инсулинозависимом сахарном диабете с одновременным выявлением туберкулеза наблюдаются клинически выраженное начало заболевания, полисегментарность поражения, деструкция легочной ткани и обильное выделение МБТ. Инволютивные процессы у таких больных замедлены. Менее яркими бывают проявления туберкулеза у больных с длительным сахарным диабетом: раньше наступает инволюция специфических изменений в легких, прекращение выделения МБТ и закрытие полости распада.

При инсулинозависимом сахарном диабете утяжеление клинических проявлений и удлинение сроков регрессии туберкулезного процесса наблюдается при увеличении длительности сахарного диабета до развития туберкулеза. У большинства больных развитие туберкулеза органов дыхания сопровождается декомпенсацией сахарного диабета. Начало туберкулеза у них острое. Оно сопровождается выраженной интоксикацией, значительными гематологическими сдвигами и замедленным темпом излечения.

У больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета нарушается деятельность многих органов и систем. Частота и выраженность изменений нарастают по мере увеличения длительности диабета. У таких больных нарушается биоэлектрическая активность головного мозга, появляются дискортицизм, нарушение центральной гемодинамики. На ЭКГ отмечается снижение или сглаженность зубца Т во всех или нескольких отведениях. Гормональная функция инсулярного аппарата поджелудочной железы и адренокортикотропная активность передней доли гипофиза часто сопровождаются ухудшением функции печени и щитовидной железы.

При ДМИ у них выявляются диабетические микроангиопатии, представляющие собой прогрессирующее поражение артериол, прекапилляров, капилляров, с накоплением в их стенке амилоидоподобных масс, подвергающихся некрозу, гиалинозу, склерозу. Подобные изменения сосудов часто обнаруживают и в почках. При имеющейся диабетической ретинопатии высока опасность кровоизлияний в сетчатку глаза при обострениях специфического процесса, при аллергических реакциях на противотуберкулезные препараты.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета рентгенологически чаще всего проявляется инфильтративным туберкулезом легких. Инфильтративные поражения в легких (облаковидные инфильтраты, лобиты) имеют склонность к распаду. Нередко встречается нетипичная для туберкулеза локализация инфильтратов в области III, IV и V бронхолегочных сегментов. Почти в 50 % наблюдений туберкулезные инфильтраты локализуются в нижних долях легких. Туберкулемы у больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета отличаются большой величиной, множественностью и склонностью к распаду.

Патоморфологические изменения у больных туберкулезом и сахарным диабетом проявляются экссудативно-некротическим характером тканевой реакции. Тяжелое течение диабета способствует расплавлению казеоза, грануляционно-фиброзного слоя каверн, переходу воспаления на прилежащую ткань и бронхогенному распространению МБТ. Установлено избыточное коллагенообразование как в зоне специфического поражения, так и в отдаленных участках легкого и плевры. Гистохимические исследования выявляют неполноценность репарации и отсутствие активного рубцевания.

Уровень гликемии у больных сочетанной патологии целесообразно контролировать по определению гликолизированного гемоглобина.

Исследования инкреторной функции поджелудочной железы у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом выявили зависимость ее от типа, тяжести и длительности сахарного диабета, а также от клинической формы и особенностей течения туберкулеза. Туберкулезная интоксикация усиливает недостаточность эндогенного инсулина.

Оценка липидограммы у больных сочетанной патологией выявила ее зависимость от типа сахарного диабета. В ней отмечается высокий уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов.

Исследованиями иммунограмм у больных с сочетанной патологией выявляют изменения в Т- и В-системах иммунитета у больных с инсулинозависимыми формами сахарного диабета. У них, как правило, определяются патологические типы реактивности организма.

Лечение сочетанной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Основным принципом лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом является сбалансированность методов лечения туберкулеза и сахарного диабета. Интенсивный этап противотуберкулезного лечения должен проводиться в условиях противотуберкулезного стационара.

Больным назначают диетический стол № 9 с расширением белкового и витаминного компонентов. Туберкулостатическая химиотерапия должна быть адекватной форме, фазе, распространенности туберкулезного процесса и интенсивности выделения МБТ. Длительность основного курса у больных с сочетанием заболеваний должна быть в 2 раза большей, чем при тех же формах туберкулеза у больных, не страдающих сахарным диабетом. Препараты группы рифампицина снижают выработку эндогенного инсулина.

Поэтому назначение рифампицина больным с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета требует коррекции сахароснижающих и других гормональных препаратов. Для лечения туберкулеза в условиях адекватной коррекции углеводных нарушений они могут применяться при согласовании с эндокринологом.

Всем больным необходимо назначать витаминотерапию. Установлена высокая эффективность иммуномодулирующей терапии тималином с применением гепатопротекторов. С целью улучшения микроциркуляции и поступления химиопрепаратов в зону туберкулезного воспаления назначают андекалин, актовегин, сермион, никотиновую кислоту, пармидин. Рекомендуется также назначение гепарина, антикининовых препаратов, а также своевременное применение искусственного пневмоторакса и радикальных хирургических вмешательств. В то же время больные туберкулезом и сахарным диабетом хорошо переносят рифампицин и этамбутол.

Частота побочных влияний противотуберкулезных препаратов у больных с сочетанной патологией в 1,5 раза выше, чем у больных туберкулезом без сахарного диабета. Наибольшее число побочных эффектов наблюдается при применении стрептомицина и препаратов группы ГИНК. Коррекцию нарушений углеводного обмена фтизиатры осуществляют под контролем консультанта эндокринолога в соответствии с тяжестью, типом и степенью компенсации сахарного диабета.

Патогенетическая терапия сочетанной патологии направляется на улучшение метаболизма и повышение общей реактивности организма.

— Вернуться в оглавление раздела «Фтизиатрия»

Оглавление темы «Сопутствующие болезни при туберкулезе»:

Показания для прерывания беременности при туберкулезе
Лечение туберкулеза у беременных
Ведение родов при туберкулезе у беременной
Кормление грудью при туберкулезе у матери
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — варианты, клиника, диагностика
Дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза
Гастрит и язва у больного туберкулезом — диагностика, лечение
Гепатит А и Е при туберкулезе — диагностика, лечение
Гепатит В, С, Д при туберкулезе — диагностика, лечение
Сахарный диабет у больных туберкулезом — диагностика, лечение

Источник

Туберкулез и сахарный диабет фтизиатрия

Похожие главы из других книг:

Сахарный диабет у больных туберкулезом — диагностика, лечение

Клиника коморбидной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Лечение сочетанной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Есть ли у вас диабет?