Целевые показатели при сахарном диабете 2 типа

В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Это необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета.

Принципы лечения

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа

В таблице представлены рекомендуемые целевые показатели для глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови.2,3

Целевые показатели контроля диабета и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом
Фактор риска	Оптимальный уровень	Пограничный уровень		Высокий уровень
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л
Натощак	4,4—6,1	6,2—7,8		>7,8
После еды	4,4—8,0	8,1—10,0		>10,0
Общий холестерин		4,0—5,5		>6,5
Холестерин ЛПВП	>1,1	0,9—1,1
Уровень триглицеридов натощак		1,7—2,2		>2,2
Индекс массы тела (кг/м2)
Мужчины	20—25		26—27	>27
Женщины	19—24		25—26	>26
Артериальное давление (мм рт. ст.)			130/80—140/80	>140/80
Курение	Отсутствует			Трубка/сигареты
*Для более молодых пациентов и пациентов с ранней стадией диабетической нефропатии и большой ожидаемой продолжительностью жизни показатели должны быть более строгими.

Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа

Уровень глюкозы в крови

В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:

снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них4.

В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года5. Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.

В 2011 году в Кокрейновском обзоре6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:

Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).

Согласно результатам трех других исследований, в ходе которых проводился комплексный мета-анализ интенсивного снижения уровня глюкозы в крови, были также получены следующие результаты7—9:

Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа7—9.
По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза7.

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.

При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.)10. В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).

Установлено, что строгий контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа позволяет достичь клинически значимого снижения риска связанной с диабетом смерти, осложнений данного заболевания, прогрессирования диабетической ретинопатии и ухудшения зрения.

В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст.11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).

Липиды

В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ.12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.

В июне 2004 г. на ежегодной конференции Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association) были представлены результаты исследования эффективности препарата, содержащего аторвастатина (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS). Целью исследования было изучение преимуществ препарата, содержащего аторвастатин в дозе 10 мг, для первичной профилактики при следующих условиях:

наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия — выделение белка альбумина с мочой).

Прием препарата, содержащего атровастатин, снизил частоту возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на 37% по сравнению с плацебо.

В Британских рекомендациях отмечается, что все пациенты, страдающие от СД 2 типа более 10 лет, и все больные с этой патологией старше 40 лет, подвержены достаточного высокому риску развития ССЗ, в связи с чем они получат пользу от терапии статинами, за исключением пациентов с четкими противопоказаниями для данного лечения.

Назначение аспирина

В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.

Оригинал статьи: BMJ Learning Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an update on management

Со списком литературы, использованной при подготовке статьи, можно ознакомиться здесь.

Источник

27 января 2020311,2 тыс.

Что значит «самоконтроль» и зачем он нужен?

Под самоконтролем понимают анализ некоторых параметров в домашних условиях: самостоятельное определение уровня сахара в крови и моче, кетоновых тел (ацетона) в моче, измерение веса и артериального давления.

Ценность результатов, полученных при самоконтроле в домашних условиях, гораздо выше, поскольку они отражают ваше состояние в условиях реальной жизни.

Результаты измерений уровня глюкозы в крови, проведенных в поликлинике или стационаре, также как измерение в этих условиях артериального давления, могут оказаться не соответствующим действительности. Во-первых, вы находитесь в совсем в иных, непривычных условиях, а во-вторых, эти измерения единичны и имеют лишь диагностическую ценность.

Невозможно корректировать дозы инсулина для лучшего управления диабетом на основании одного результата, полученного когда-то в прошлом.

Проведение самоконтроля позволит вам:

Определить, достигли ли вы целей лечения сахарного диабета.
Оценить эффективность подобранного лечения.
Cамостоятельно или при помощи врача произвести своевременную коррекцию доз инсулина, внести изменения в рацион питания и физическую активность.
Оценить, как сделанные изменения влияют на управление сахарным диабетом.
Стать активным участником лечебного процесса, понимать, что с вами происходит и управлять ситуацией.

Дневник самоконтроля

Все показатели, полученные при самоконтроле, а также информацию, касающуюся вашего рациона питания, физической активности и получаемой терапии, необходимо заносить в Дневник Самоконтроля и показывать врачу при каждом посещении.

Существуют программы, позволяющие считывать показания с вашего глюкометра в компьютер или смартфон, добавлять туда другую информацию, и таким образом вести электронный дневник.

Дневник служит основой для коррекции лечения, проводимой как самостоятельно, так и после обсуждения с врачом. Помните, что для врача важно знать, что происходит с вами дома, в реальной жизни. Поэтому обязательно приносите Дневник самоконтроля с собой на каждый визит, чтобы вместе с врачом принимать осознанные решения и эффективно управлять диабетом!

Удобный дневник самоконтроля можно найти по ссылке.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови

Основной целью управления сахарным диабетом является достижение целевых показателей уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (отражает «средний» уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца), чтобы не допустить развития осложнений сахарного диабета.

Индивидуальную цель лечения (гликированный гемоглобин и уровень глюкозы натощак и после еды) вы подбираете вместе с вашим врачом, она будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и так далее.

В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина < 7%. Для того, чтобы достичь поставленной цели, необходимо, чтобы уровень глюкозы в крови при самоконтроле не превышал соответствующие значения.

Как интерпретировать результаты:

HbA1c < 6,5% — значит глюкоза натощак или перед едой < 6,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды — < 8,0 ммоль/л.
HbA1c < 7,0% — значит глюкоза натощак или перед едой < 7,0 ммоль/л, а через 2 часа после еды — < 9,0 ммоль/л.
HbA1c < 7,5% — значит глюкоза натощак или перед едой < 7,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды — < 10,0 ммоль/л.
HbA1c < 8,0% — значит глюкоза натощак или перед едой < 8,0 ммоль/л, а через 2 часа после еды — < 11,0 ммоль/л.

Для самоконтроля уровня глюкозы в крови можно использовать тест-полоски, вставляемые в портативные приборы — глюкометры. Использование глюкометра не требует специального обучения. Необходимо внимательно прочитать инструкцию.

Глюкометры могут отличаются между собой:

методом проведения теста (электро- и фотохимические);
скоростью определения уровня глюкозы (от 5 до 45 секунд);
наличием или отсутствием специального кода, который необходимо ввести для использования тест-полосок;
объемом памяти полученных результатов;
дополнительными функциями.

Необходимо включить прибор, ввести код тест-полосок (при необходимости), вставить тест-полоску и нанести на нее маленькую каплю крови, полученной из пальца (тест-полоска с капиллярным устройством сама всосет кровь из капли).

Преимущества:

быстрота получения результата,
высокая точность (допустимая погрешность, 10-20%, не оказывает значимого влияния на оценку результата),
возможность носить с собой,
удобные дополнительные функции (память, звуковой сигнал для слабовидящих пациентов, возможность загрузки результатов в компьютер или смартфон и т.д.).

Недостатки:

более высокая стоимость тест-полосок и расходы на приобретение самого прибора.

Выбирайте прибор, который вы сможете себе позволить «содержать», поскольку основные расходы — это не стоимость прибора, а приобретение тест-полосок.

Помните, что глюкометры регулярно необходимо калибровать (проверять их точность при помощи раствора глюкозы с известной концентрацией, который прилагается к прибору, или в лабораториях/фирмах, предлагающих такие услуги), а также вовремя менять батарейки.

Помните, что нельзя использовать тест-полоски:

подвергшиеся воздействию высоких или низких температур,
с истекшим сроком годности,
хранившиеся в открытой упаковке.

Техника взятия капли крови

Для взятия крови удобнее всего пользоваться специальными устройствами (поставляются в комплекте к прибору или приобретаются отдельно), в которые вставляются иглы (ланцеты), позволяющие сделать прокол кожи менее болезненным. Ланцеты необходимо менять, чтобы предотвратить травматизацию тканей тупыми иглами и инфицирование.

Перед проколом пальца необходимо вымыть руки теплой водой (кроме гигиены, это обеспечит приток крови) и насухо вытереть их. Обрабатывать кожу спиртом или иными растворами не нужно — это может исказить результат.

Прокол следует делать на боковой поверхности концевой фаланги пальца. В боковых поверхностях проходят кровеносные сосуды, а в подушечках — нервные волокна. Проколы в подушечках дают меньшее количество крови, более болезненны и хуже заживают. Лучше не прокалывать большие и указательные пальцы, так как они чаще используются для различной деятельности (письмо и т.п.)

После прокола надо поднести палец с каплей крови к тест-полоске и капнуть на нее или дать возможность капиллярной полоске засосать кровь. Если по какой-то причине руки вымыть не удалось, тогда первую каплю крови стереть и для анализа использовать вторую. Теперь надо подождать несколько секунд — и результат готов.

После этого занесите результат в Дневник самоконтроля.

Как часто необходимо проводить самоконтроль
уровня глюкозы в крови?

Частота проведения самоконтроля зависит от множества факторов: режима терапии, образа жизни и др. Это абсолютно индивидуальная схема, которая разрабатывается совместно с врачом.

Общие правила по провидению самоконтроля

Если вы находитесь на терапии инсулином в режиме многократных инъекций, тогда проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови необходимо ежедневно минимум 4 раза в день — перед основными приемами пищи и перед сном, а также периодически через 2 часа после еды, и несколько раз в месяц в 2-4 часа ночи.

Дополнительные измерения потребуются в следующих ситуациях:

Занятия спортом
Путешествия
Сопутствующие заболевания
Симптомы гипогликемии
Перед началом вождения автомобиля

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови позволяет обученному пациенту самостоятельно (на основе рекомендаций врача) изменять дозы инсулина и/или корректировать свое питание и физическую активность, добиваясь целевых значений уровня глюкозы крови, позволяющих предотвратить в будущем развитие осложнений.

Вместе с тем, иногда данных самоконтроля уровня глюкозы в крови бывает недостаточно для понимания причин плохого гликемического контроля. В этой ситуации может помочь установка системы непрерывного мониторирования глюкозы в крови (CGMS).

Самоконтроль уровня глюкозы в моче

Нужно ли определять уровень глюкозы в моче? Между уровнем глюкозы в моче и уровнем глюкозы в крови существует четкая взаимосвязь. Глюкоза в моче появляется тогда, когда ее уровень в крови превышает 8-10 ммоль/л (этот уровень называется «почечный порог»).

По уровню глюкозы в моче невозможно подобрать инсулина. В случае регулярного самоконтроля уровня глюкозы в крови глюкоза в моче не несет никакой дополнительной информации и ее определять не нужно.

Самоконтроль уровня кетоновых тел

Появление кетоновых тел может свидетельствовать о развитии серьезного осложнения — диабетического кетоацидоза.

Кетоновые тела в моче определяют при помощи тест-полосок, которые могут быть похожи на те, которые обычно используют для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест-полоску опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень кетоновых тел.

Большинство эндокринологов считают, что определять уровень кетоновых тел целесообразно:

при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л,
при наличии симптомов диабетическогtо кетоацидоза (особенно тошноте, рвоте, болях в животе),
если есть сопутствующее заболевание (например, грипп или ОРВИ).

Обязательно обсудите с вашим врачом как и когда именно вам следует определять уровень кетоновых тел.

Самоконтроль артериального давления

Сахарный диабет 2 типа часто сочетается с повышением артериального давления, что приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и развитию поражения почек.

Самоконтроль артериального давления позволит:

оценить эффективность назначенной терапии,
произвести своевременную коррекцию терапии,
оценить эффективность проведенных изменений терапии.

Целевые показатели лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа:

Систолическое — 120-130 мм рт.ст.
Диастолическое — 70-80 мм рт.ст.

Производите измерение артериального давления сидя, проведя в состоянии покоя как минимум 10 минут. Рука должна быть согнута в локте и лежать горизонтально.

Несколько практических советов:

Приобретите тонометр: он может быть механический и электронный (полу- и автоматический). Если вы планируете измерять себе давление самостоятельно, то удобнее пользоваться электронным тонометром.
Выберите «худшую» руку. Уровень артериального давления может отличаться на правой и левой руках на 10-15 мм рт.ст. Измерьте артериальное давление на обеих руках, а в дальнейшем производите измерения на руке, на которой были получены более высокие цифры артериального давления.
Манжетку необходимо накладывать не туго, чтобы между ней и рукой оставалось пространство для 1 пальца. Существуют манжетки 2-х диаметров — для пациентов со средней и большой окружностью руки. Производите накачивание воздуха в манжетку рукой, противоположной той, на которую наложена манжетка.
Не забывайте регулярно калибровать тонометр в сервисной мастерской (это следует делать минимум 1 раз в год), а также менять в электронном тонометре батарейки.
Измерять артериальное давления следует ежедневно в разное время, и записывать результаты в Дневник самоконтроля. Там же должны быть данные о препаратах, которые вы получаете для контроля артериального давления.

Самоконтроль веса

У большинства людей с сахарным диабетом 2 типа есть избыточный вес или ожирение. Узнать, есть ли у вас избыточный вес или ожирение, вы можете, воспользовавшись формулой для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = вес человека разделить на рост в метрах в квадрате (ИМТ = кг/м2):

16 и менее — выраженный дефицит;
16-18,5 — недостаточная масса тела;
18,5-25 — норма;
25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
30-34,9 — ожирение первой степени;
35-39,9 — ожирение второй степени;
40 и более — ожирение третьей степени.

Цели лечения ожирения: снижение веса на 5-10% от исходного и удержание полученного результата.

Наиболее неблагоприятное распределение жира — это отложение его на внутренних органах (так называемое абдоминальное или висцеральное ожирение, или ожирение по типу «яблока»), о чем свидетельствует окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин.

Висцеральное ожирение способствует развитию СД 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Взвешивание в домашних условиях позволит вам оценить динамику веса и таким образом оценить эффективность изменения образа жизни: рацион питания и физической активности.

Взвешивайтесь 1 раз в неделю, лучше всего это делать в одно и то же время (утром, натощак) в одной и той же одежде. В это же время можно измерить окружность талии при помощи сантиметровой ленты. Результаты обязательно заносите в Дневник самоконтроля.

Какие еще параметры нужно контролировать?

1. Гликированный гемоглобин (HbA1c).

Этот показатель отражает «средний» уровень сахара в крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по цифровому значению!) и позволяет оценить эффективность проводимой сахароснижающей терапии в сочетании с изменением образа жизни.

Уровень гликированного гемоглобина следует определять в лаборатории каждые 3-4 месяца. Это исследование можно проводить в любое время суток (не требуется сдавать натощак.

Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина вы подбираете вместе с вашим врачом. Он будет зависеть от нескольких условий: длительности заболевания и наличия осложнений, возраста и сопутствующих заболеваний и т.д. В большинстве случаев оптимальной целью является уровень гликированного гемоглобина ниже 7%.

Уровень гликированного гемоглобина выше поставленной цели свидетельствует о том, что необходимо изменить образ жизни и/или сахароснижающую терапию.

2. Показатели липидного обмена (синонимы: липидный спектр, липидный профиль).

Включает несколько параметров: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, липопротеиды высокой плотности.

Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Он переносится по организму в соединении с белками, образуя частицы, которые называются липопротеидами.

Условно липопротеиды разделяют на «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек, которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и гангрены.

Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ). Защитный механизм представлен «хорошими» липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) (антиатерогенными) — они забирают холестерин из стенки сосудов, препятствуя образованию бляшек.

Целевой уровень холестерина ЛПНЛ зависит от степени сердечно-сосудистого риска.

Возможны два уровня рекомендаций:

при очень высоком риске и прогрессировании атеросклероза < 1,8 ммоль/л
при высоком сердечно-сосудистом риске <2,5 ммоль/л

Установить ваш целевой уровень поможет лечащий врач.

Определять липидный спектр нужно в лаборатории как минимум 1 раз в год.

В случае, если показатели липидного спектра отличаются от нормы, в дополнение к изменению рациона питания и увеличению физической активности врач назначит вам специальные препараты.

Оригинал статьи: https://shkoladiabeta.ru/school/sd2/urok-2-samokontrol2/

Если у вас остались вопросы или возникли новые, вы можете задать их нашим специалистам по ссылке или в комментариях. Всегда рады вам помочь.