Диуретики при сахарном диабете 1 типа
Для стабилизации хронического артериального давления (АД) приписываются мочегонные при сахарном диабете. Они назначаются, когда имеется большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему (ССС) либо при нарушении функции выведения мочи почками. Главная медицинская классификация основывается на механизме действия, на чем и базируется выбор препаратов в определенной клинической картине недуга.
При болезни сахарного диабета (СД) комплексно назначаются и другие препараты для лечения, поэтому диуретики прописываются только лечащим доктором в согласовании с лекарствами в списке. Обладают множеством побочных эффектов.
Показания при диабете
При диабете 2 типа и 1 типа диуретики назначаются:
- для снятия отечности;
- купирования сердечно-сосудистой недостаточности;
- выведения мочи из-за болезней почек и нарушений мочегонной функции;
- лечения повышенного АД;
- выведения токсинов и ядов.
Из-за изменений в организме натрий у диабетиков скапливается. Его выводят мочегонные средства при сахарном диабете 2 типа. С их применением давление на сердечно-сосудистую систему снижается и интенсивность сокращений приходит в нормальный режим. При помощи мочегонных диуретиков доктора обеспечивают форсированный диурез (выведение почками токсинов с помощью медикаментов) при необходимости в терапии диабета.
Вернуться к оглавлению
Виды препаратов
Основными категориями и видами по механизму воздействия:
Группы диуретических средств по принципу действия.
- петлевые — функционируют через петлю Генле нефрона («Торасемид», «Фуросемид», «Этакриновая кислота»);
- тиазидные — снижают гипертонию, зачастую прописываются при СД («Гипотиазид», «Дихлотиазид», «Индапамид», «Арифон», «Нолипрел»);
- осмотические — для разового применения и для вывода большого объема жидкости («Маннит», «Мочевина», «Калий ацетат»);
- калийсберегающие — сохраняют электролитный баланс («Спиронолактон», «Триамтерен», «Верошпирон»).
Мочегонные препараты при СД делят на группы:
- малой эффективности (5%);
- средней (10%);
- высокой (более 15%).
Диуретики при сахарном диабете 2 типа и 1 типа имеют разных производителей, относятся к различным ценовым категориям. Часть из них продается по рецепту, часть отпускается без. Множество наименований мочегонных лекарств может сбить пациента и не указывать на вид. Следует внимательно изучать инструкцию, фармодинамику, способ действия, противопоказания и возможность совмещения с другими активными веществами. Эффективность диуретика основывается на натриевой выводимости.
Вернуться к оглавлению
Какие диуретики нужны при сахарном диабете?
Врач подбирает и назначает препарат на основании состояния здоровья пациента.
Выбор препарата для понижения АД при СД должен основываться на клинической картине заболевания, состоянии здоровья пациента, его возраста и цели их применения. Доктором определяется причина скопления жидкости и на основании этого назначается мочегонное лекарство. Количество, специфика побочных действий, необходимость их комплексного употребления с другими лекарствами сужает круг поиска допустимого мочегонного.
При диабете 1-го типа делается уклон на тиазидную группу препаратов в маленьких дозах. Некоторые из лекарств нарушают обмен глюкозы, что нужно учитывать при употреблении. Быстрое снижение АД производится при помощи петлевых мочегонных препаратов. Их длительное применения недопустимо. При больших потерях калия, что опасно для здоровья, выбор основывается на калийсберегающей группе, для сохранения этого элемента в организме.
Вернуться к оглавлению
Список препаратов
Таблетки назначаются согласно цели лечения и состояния диабетика в целом, оцененное доктором. При гипертонии болеющие диабетики должны с осторожность подойти к выбору лекарств и не принимать медикаменты большей степени влияния, нежели нужно. Это чревато нарушением функциональности почек и обострением диабета 2 типа. Приведена таблица c перечнем применимых медикаментов.
| Группа | Диуретики |
|---|---|
| Сильные | «Фуросемид», «Торасемид», «Маннит» |
| Средние | «Гипотиазид», «Гидрохлортиазид», «Индапамид», «Клопамид» |
| Слабые | «Диакарб», «Дихлорфенамид», «Спиронолактон» |
У Арифона наименьшее количество побочных эффектов.
Мочегонные препараты при сахарном диабете использовать для устранения гипертонии следует в дозировке, соблюдая режим применения, прописанные врачом. Диуретики («Верошпирон», «Амлодипин», «Нолипрел», «Лориста» и другие) воздействуют на метаболизм, холестерин и глюкозу в крови у пациентов. Поэтому их назначения может изменить картину течения сахарного диабета. Средство «Арифон» минимально воздействует на почки, имеет небольшое количество побочных эффектов и легко выводится с организма.
Вернуться к оглавлению
Что назначают параллельно?
При значительной потере калия из-за воздействия диуретиков прописываются лекарства для его возмещения. Параллельно с мочегонными диуретиками прописывается комплексная терапия от сахарного диабета. Входят препараты для поддержания концентрации глюкозы, повышения резистентности клеток к инсулину. Выписываются медикаменты для лечения сопутствующих заболеваний, снятия воспаления, стимуляции иммунитета. Зависимости от патологии развития недуга список параллельно назначаемых препаратов может быть обширным. Важно чтобы средства в нем работали согласовано и активно действующие компоненты не блокировали действия друг друга.
Источник
Сахарный диабет негативно сказывается на общем состоянии организма. Из-за нарушений в работе эндокринной системы развивается отечность конечностей, повышается нагрузка на кровеносную систему, что приводит к росту артериального давления. С этой проблемой приходится справляться с помощью лекарств. Но не все мочегонные препараты при сахарном диабете уместны и безопасны.
Показания к применению
Диуретики используются для лечения таких осложнений:
- артериальной гипертензии и гипертонии;
- сердечной недостаточности;
- асцита;
- заболеваний почек;
- цирроза печени;
- остеопороза;
- глаукомы;
- синдрома Лиддла.
Врач подбирает средства индивидуально каждому пациенту. Самолечение может вызвать тяжелые осложнения.
Список разрешенных диуретиков
Назначая мочегонные препараты при сахарном диабете 1 типа, руководствуются следующими принципами:
- Наиболее эффективными считаются диуретики тиазидной и тиазоподобной группы. Они ускоряют выведение натрия, хлора и воды из организма. Но одновременно с этим повышается уровень глюкозы, холестерина и триглицеридов, поэтому прием лекарств нужно строго контролировать.
- Допускается разовое применение препаратов петлевой и калийсберегающей группы. Они помогают быстро вывести лишнюю жидкость из организма и нормализовать давление. Для постоянного использования калийсберегающие диуретики не подходят, так как приводят к нежелательным побочным эффектам.
- Антагонисты альдостероновых рецепторов применяются для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда.
Мочегонные препараты при сахарном диабете 2 типа используются с большой осторожностью. Дело в том, что большинство диуретиков тиазидной группы при регулярном приеме снижают восприимчивость клеток к инсулину. Поэтому лекарства назначаются в небольших дозах, а общая длительность терапии должна быть строго ограничена. Из всех медикаментов наиболее безопасным при сахарном диабете 2 типа считается Индапамид или его производные: они почти не влияют на углеводный обмен.
Список наиболее часто применяемых при диабете диуретиков приведен в таблице.
| Препарат | Торговое наименование | Класс диуретиков | Дозировка, мг/сутки | Цена, руб | Цена, грн |
| Эплеренон | Инспра | Блокаторы альдостероновых рецепторов | 50-100 | 2100-2890 | 590-1200 |
| Спиронолактон | Верошпилактон, Верошпирон | Блокаторы альдостероновых рецепторов | 50-100 | 60-320 | 150-270 |
| Триамтерен | Триампур Композитум | Калийсберегающие | 200, за 2 приема | 270-280 | 360-370 |
| Амилорид | Модуретик (амилорид с гидрохлортиазидом) | Калийсберегающие | 5-20 | 1250 | 260-375 |
| Спиронолактон | Спиронолактон | Калийсберегающие | 50-100 | 39-211 | 8-126 |
| Фуросемид | Лазикс, Фуросемид | Петлевые | 5-10 | 20-60 | 8-25 |
| Индапамид | Индапамид, Индапамид МВ, Арифон | Тиазидовые | 1.25-5 | 25-121 | 52-114 |
| Гидрохлоротиазид | Гипотиазид | Тиазидовые | 25-50 | 29-121 | 53-82 |
Диуретики применяются с осторожностью при лечении пожилых больных, а также беременных и кормящих женщин. При наличии анурии они противопоказаны.
Как повысить эффективность лекарств
Мочегонные препараты при сахарном диабете используются в крайних случаях, когда организм не в состоянии вывести лишнюю жидкость самостоятельно. Уменьшить отечность помогут и альтернативные средства — низкоуглеводная диета, регулярная физическая нагрузка, биологически активные добавки.
В комплексной терапии уместно использование средств, нормализующих обменные процессы в тканях:
- Дибикор – мембранопротекторный препарат на основе таурина. Регулирует обмен ионов калия и кальция, улучшает фосфолипидный состав клеток. Полностью выводится из организма в течение 24 часов. Средняя стоимость в аптеках России – 295 руб, Украины – 254 грн.
- Милдразин – средство на основе фумарата мельдония. Повышает устойчивость организма к нагрузкам, уравновешивает баланс между доставкой и потребностью клеток в кислороде. Используется при хронической сердечной недостаточности.
- Кардиоактив Таурин – средство на основе таурина. Улучшает метаболические процессы в тканях сердца, почек и печени, умеренно снижает артериальное давление. Цена в Украине – 243 грн, в России – 265 руб.
При длительном приеме любых диуретиков из организма вымывается калий. Поэтому пациентам могут быть назначены препараты, содержащие данный микроэлемент. В этом случае уместна и корректировка диеты: в рацион включают продукты, богатые калием – бананы, яблоки, виноград, изюм.
Мочегонным эффектом обладают и некоторые средства народной медицины – отвары сушеницы, листьев черники и цикория, цветов черной бузины. Эти рецепты можно использовать как для замены медикаментозной терапии при небольшой отечности, так и для повышения эффективности лекарств. Перед началом применения нужно проконсультироваться у врача.
Источник
Мочегонные препараты при сахарном диабете (СД) применяются в основном для терапии сопутствующей артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности или ликвидации отеков ног. На данный момент существует немалое число медикаментов, которые способны повысить диурез (количество выделяемой мочи).
Тем не менее, однозначно утверждать, какой из них самый лучший – сложно. Каждое средство имеет свои сильные и слабые стороны и определенным пациентам может быть показанным или запрещенным.
Диабет и мочегонные
Все диуретики за силой их воздействия на организм можно условно поделить на:
- Сильнодействующие (Фуросемид, Торасемид, Маннит).
- Средней эффективности (Гипотиазид, Гидрохлортиазид, Индапамид, Клопамид).
- Слабые (Диакарб, Дихлорфенамид, Спиронолактон).
Первый класс препаратов используют в основном для купирования (излечения) острых патологических процессов, таких как отек главного мозга или асцит. 2-ая группа хорошо подходит для длительного применения с целью лечения хронических заболеваний (АГ, СД).
Последние средства наиболее часто употребляются в качестве поддерживающей терапии в комплексе с другими диуретиками, усиливая их эффективность.
Мочегонные препараты при диабете: виды
В зависимости от механизма действия различают следующие группы медикаментов:
- Петлевые: Торасемид, Фуросемид, Этакриновая кислота. Способствуют быстрому и качественному увеличению диуреза. Могут быстро удалить лишнюю жидкость из организма. Работают в петле Генле нефрона. Имеют достаточно много побочных эффектов.
- Тиазидные: Гипотиазид, Дихлотиазид, Индапамид. Перечисленные мочегонные при сахарном диабете считаются «золотым стандартом» для снижения артериального давления и удаления отечностей.
- Осмотические: Маннит, Мочевина, Калий ацетат. Мощные средства, способные в считанные минуты ликвидировать большое количество мочи. Применяются при острой патологии. Непригодны для длительного употребления.
- Калийсберегающие: Спиронолактон, Триамтерен. Основным побочным эффектом всех вышеописанных медикаментов является потеря натрия, калия и магния. Данная группа создана для предотвращения нарушений в электролитном балансе.
Какие препараты лучше?
Тиазидные мочегонные средства при сахарном диабете 2 типа используются наиболее часто.
Применение диуретиков при 1 варианте недуга наблюдается относительно реже из-за отсутствия во многих случаях сопутствующей АГ:
- Индапамид. Наверное, про данное лекарство можно сказать, что оно является лучшим средством при СД. Оказывает эффект средней силы. Главным свойством, за которое его любят врачи – остается неактивность по отношению к углеводному и жировому обмену в организме. Индапамид не изменяет количество глюкозы и холестерина в крови. Выпускается в виде таблеток 1,5 мг. Применять надо по 1 таб. однократно утром независимо от приема пищи. Курс терапии назначается лечащим врачом.
- Гипотиазид. Прекрасный медикамент, что входит в состав комплексного лечения СД и АГ. Обладает немного большей активностью по сравнению с предыдущим представителем группы. Главным недостатком остается влияние на обмен глюкозы и холестерина. При длительном применении неадекватных доз может наступать прогресс основного заболевания и атеросклероза. Продается в таблетках по 0,025 г. Употреблять нужно 1 таб. утром до еды. Длительность приема составляет 3-7 дней с последующим перерывом в 4 дня.
- Гидрохлортиазид. Похожий к предыдущему препарат. Отличается немного высшей активностью и режимом использования. Выпивать надо по 1-4 таб. в день после завтрака 2-3 раза в неделю. Точный курс лечения приписывает доктор в зависимости от выраженности недуга.
Сравнивать, что лучше их этих препаратов нет никакой необходимости. Лечащий врач подберет вам хорошее мочегонное лекарство, исходя из ваших физиолочгических особеностей.
Дополнительные лекарства
Описанные мочегонные при сахарном диабете имеют способность вымывать калий из организма. Для предотвращения развития осложнений, вызванных нехваткой этого электролита, надо параллельно применять калийсберегающие диуретики.
Наиболее популярным и распространенным остается Спиронолактон (Верошпирон). Он оказывает сравнительно мягкое мочегонное действие, но предотвращает потерю важного микроэлемента. Входит в состав обязательных медикаментов при лечении артериальной гипертензии и диабета.
Таблетки препарата содержат 25 или 100 мг активного вещества. Обычная суточная доза составляет 50-100 мг в зависимости от кровяного давления. Курс терапии – минимум 2 недели.
Редко используемые диуретики
Такие лекарства, как Манит, Торасемид, Фуросемид (Лазикс), Мочевина оказывают быстрый и мощный мочегонный эффект. Тем не менее, они не подходят для длительного употребления пациентами со «сладкой болезнью».
Причиной остается большое количество побочных эффектов:
- Резкое падение АД, ишемия миокарда, стенокардия.
- Тошнота, рвота, обезвоживание.
- Аритмии, фибрилляция предсердий.
- Метаболический алкалоз.
- Отек Квинке, крапивница, анафилактический шок.
Кроме того, они действуют быстро, но эффект длится недолго, что обязует пациента часто их принимать. Использовать данные диуретики рекомендовано в условиях стационара.
Главными показаниями являются:
- Отек мозга или легких;
- Декомпенсированная сердечная или тяжелая почечная недостаточность;
- Асцит;
- Критический застой жидкости в нижних конечностях.
Употребление мочегонных средств должно быть в обязательном порядке согласовано с лечащим врачом.
Источник
Диуретики в течение нескольких десятилетий используются для лечения АГ. Они снижают содержание натрия в организме благодаря своему натрийуретичекому действию и уменьшают увеличенный объем плазмы, часто сопровождаемый АГ у больных диабетом. Несмотря на то, что диуретики нарушают толерантность к глюкозе и ухудшают показатели липидного обмена, они несомненно эффективны в лечении АГ и снижении объема циркулирующей жидкости при диабете. Относительно тиазидовых мочегонных получены убедительные данные, что они снижают сердечно-сосудистый риск и особенно эффективны у больных с нарушенной функцией почек или диабетической нефропаптией.
Препараты этой группы: 1) тиазидовые и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид); 2) петлевые (буметанид, фуросемид): 3) калийсберегающие (триамтерен, амилорид) 4) блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплерон).
Механизм действия зависит от класса диуретика. Тиазидовые усиливают экскрецию натрия, хлора и воды, подавляя транспорт ионов натрия в почечном канальце. Петлевые подавляют реабсорбцию натрия и хлорида в восходящей петле Генле, блокируя связывание хлорида с Na+/K+/2Cl- котранспортера, что усиливает диурез. Калий-сберегающие диуретики, такие как триамтерен и амилорид, подавляют систему ионо-обмена натрия-калия в дистальных почечных канальцах независимо от альдостерона. В противоположность им спиронолактоны подавляют действие альдостерона в дистальных почечных канальцах, усиливая экскрецию натрия, хлора и воды.
Фармакокинетика очень варьирует у разных препаратов.
Взаимодействие с препаратами. Гипотензивный эффект диуретиков может потенцироваться другими антигипертензивными препаратами. Гипокалиемия, развивающаяся под действием диуретиков, может усугублять нарушения сердечного ритма, которые взывают сердечные гликозиды, например. НПП могут нарушать действие диуретиков, так как сами по себе вызывают задержку натрия и жидкости.
Препараты, дозы и схемы лечения
Блокаторы альдостероновых рецепторов:
ЭПЛЕРЕНОН (EPLERENON) (препарат Инспра) – таблетки 25 и 50 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в сут, поддерживающая 50 мг/1-2 раз в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация: до 50 мг/сут в пределах 4 недель.
СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTONE) (препараты Верошпирон, Верошпилактон) — таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, поддерживающая 50 мг/1-2 раза в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация дозы с 2 недельными интервалами
Петлевые
БУМЕТАНИД (BUMETANIDE) – таблетки 0,5 мг, 1 мг и 2 мг, начальная доза 0,5-2 мг/1 раз с сут, поддерживающая может назначаться через день или на каждый 3-4-й день, максимальная 10 мг/сут
ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDE) (препарат Фуросемид) – таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 5 мг/сут, титруется до 10 мг/сут в течение 4-6 недель
Калий-сберегающие
АМИЛОРИД (AMILORIDE) – таблетки 5 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в день, титруется до 10 мг/1 раз в день. Если гиперкалиемия сохраняется, то доза может быть увеличена до 15 мг/сут., а затем до 20 мг/сут., но при тщательном мониторировании. Принимается с пищей.
ТРИАМТЕРЕН (TRIAMTEREN) – капсулы 50 мг и 100 мг, начальная доза 100 мг/2 раза в день, максимальная 300 мг в день
Тиазидовые
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (HYDROCHLOROTHIAZIDE) (препарат Гипотиазид) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, начальная доза 25 мг/1 раз в день, титруется до 50 мг/сут.
ИНДАПАМИД (INDAPAMIDE) (препараты Индапамид, Индапамид МВ) – препарат Индапамид в табл. 1,25 мг и 2,5 мг, принимается 1,25 мг каждое утро, титруется до дозы 2,5 мг через 4 недели, затем до 5 мг через следующие 4 недели. Максимальная доза 5 мг/сут; Индапамид модифицированного высвобождения, 1,5 мг/табл., Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Суточная доза препарата составляет – 1,5 мг/1 раз в сут (утром).
Терапевтическая эффективность. В обширном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что диуретики снижают заболеваемость и смертность за счет уменьшения числа инсультов и развития сердечной недостаточности. Тиазидовые диуретики, в частности, вызывали снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости у пожилых больных с систолической гипертензией. Низкие дозы тиазидов снижали частоту сердечно-сосудистых событий на 34% по сравнению с плацебо, а больных диабетом абсолютный риск они снижали вдвое по сравнению с лицами без диабета. Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН. Тиазиды хотя и снижают АД, антипротеинурического действия не имеют. При этом комбинация тиазидовых мочегонных с блокаторами РАС оказалась существенно эффективнее в достижении целевых значений АД (<130/80 мм рт.ст.), чем монотерапия каждым из них.
Тиазидовые диуретики в малых дозах (≤12,5 мг/сут) не вызывают существенных метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому они не противопоказаны для, особенно СД2. Однако при риске развития СД2 предпочтительно, чтобы доза тиазида не превышала 6,25 мг/сут. Но в больших дозах обычно через 2-3 неделей лечения тиазидами ухудшаются показатели углеводного обмена, хотя и не у всех больных.
Среди диуретиков антагонисты альдостерона, как оказалось, снижают протеинурии при монотерапии и обладают аддитивным эффектом, когда комбинируются с ингибиторами АПФ или БРА как при СД1, так и при СД2. Кроме того, на такой комбинации наблюдалось и более существенное снижение АД, что объясняется не только специфическим сосудистыми эффектом, но и противовоспалительным механизмом.
Эффективно лечение Эплереноном (Еplerenon), селективным блокатором альдостерона, у больных сахарным диабетом, которые уже получали лечение ингибитором АПФ. Это привело к значительному снижению экскреции альбумина, и был сделан вывод, что комбинация этих двух препаратов обладает аддитивным антипротеинурическим эффектом с частотой развития гиперкалиемии, сопоставимой с плацебо.
В клинической практике эту комбинацию нужно использовать крайне осторожно у больных со сниженной СКФ. Им следует относительно ограничивать калий в диете и избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2, а в некоторых случаях дополнительно назначать калийуретические диуретики. Риск гиперкалиемии несколько меньше при комбинации с БРА.
Так, если при сочетании СД1 и АГ наблюдается почечная недостаточность, то обычно назначают петлевые диуретики. Тиазидовые диуретики не в состоянии стимулировать натрийурез, когда уровень сывороточного креатинина повышается до 2 мг%.
Калий-сберегающие и осмотические диуретики обычно не применяют для лечения АГ при сахарном диабете.
Побочные эффекты, ограничения и противопоказания. Лечение тиазидовыми мочегонными осложняется гипокалиемией, гипонатриемией, сниженным объемом циркулирующей крови, гиперкальциемией и гиперурикемией. Повышенный диурез может вызывать дегидратации, головокружение, мышечные судороги или ортостатическую гипотонию. Ортостатическая гипотония наиболее выражена на фоне лечения петлевыми диуретиками. Может возникнуть необходимость назначения дополнительно препаратов калия у больных, получающих петлевые диуретики, собственно, как у некоторых больных, получающих тиазиды. У больных диабетом может ухудшится углеводный обмен. Назначение диуретиков может также сопровождаться незначительным повышением уровней ХС-ЛПНП, триглицеридов, сексуальной дисфункцией и ортостатической гипотонией.
Тиазиды противопоказаны больным с ХПН и подагрой.
Диуретики нельзя назначать до тех пор, пока не будут устранены у больного имеющиеся электролитные нарушения и они противопоказаны больным с анурией. Особую осторожность следует проявлять при назначении диуретиков больным склонным к гипотонии и гиповольемии.
Пожилые больные особенно чувствительно к гипотензивному эффекту диуретиков. В связи с этим лечение должно начинаться с малых доз и очень постепенной титрацией дозы до необходимой гипотензивной. Тиазидовые мочегонные могут неэффективны у больных с клиренсом креатинина < 60 мл/мин. У больных со сниженной функцией почек эффективны петлевые диуретики. Осторожно следует применять диуретики у беременных и кормящих женщин.
Возврат к списку
Диуретики в течение нескольких десятилетий используются для лечения АГ. Они снижают содержание натрия в организме благодаря своему натрийуретичекому действию и уменьшают увеличенный объем плазмы, часто сопровождаемый АГ у больных диабетом. Несмотря на то, что диуретики нарушают толерантность к глюкозе и ухудшают показатели липидного обмена, они несомненно эффективны в лечении АГ и снижении объема циркулирующей жидкости при диабете. Относительно тиазидовых мочегонных получены убедительные данные, что они снижают сердечно-сосудистый риск и особенно эффективны у больных с нарушенной функцией почек или диабетической нефропаптией.
Препараты этой группы: 1) тиазидовые и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид); 2) петлевые (буметанид, фуросемид): 3) калийсберегающие (триамтерен, амилорид) 4) блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплерон).
Механизм действия зависит от класса диуретика. Тиазидовые усиливают экскрецию натрия, хлора и воды, подавляя транспорт ионов натрия в почечном канальце. Петлевые подавляют реабсорбцию натрия и хлорида в восходящей петле Генле, блокируя связывание хлорида с Na+/K+/2Cl- котранспортера, что усиливает диурез. Калий-сберегающие диуретики, такие как триамтерен и амилорид, подавляют систему ионо-обмена натрия-калия в дистальных почечных канальцах независимо от альдостерона. В противоположность им спиронолактоны подавляют действие альдостерона в дистальных почечных канальцах, усиливая экскрецию натрия, хлора и воды.
Фармакокинетика очень варьирует у разных препаратов.
Взаимодействие с препаратами. Гипотензивный эффект диуретиков может потенцироваться другими антигипертензивными препаратами. Гипокалиемия, развивающаяся под действием диуретиков, может усугублять нарушения сердечного ритма, которые взывают сердечные гликозиды, например. НПП могут нарушать действие диуретиков, так как сами по себе вызывают задержку натрия и жидкости.
Препараты, дозы и схемы лечения
Блокаторы альдостероновых рецепторов:
ЭПЛЕРЕНОН (EPLERENON) (препарат Инспра) – таблетки 25 и 50 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в сут, поддерживающая 50 мг/1-2 раз в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация: до 50 мг/сут в пределах 4 недель.
СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTONE) (препараты Верошпирон, Верошпилактон) — таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, поддерживающая 50 мг/1-2 раза в сутки, максимальная 100 мг/сут, титрация дозы с 2 недельными интервалами
Петлевые
БУМЕТАНИД (BUMETANIDE) – таблетки 0,5 мг, 1 мг и 2 мг, начальная доза 0,5-2 мг/1 раз с сут, поддерживающая может назначаться через день или на каждый 3-4-й день, максимальная 10 мг/сут
ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDE) (препарат Фуросемид) – таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг, начальная доза 5 мг/сут, титруется до 10 мг/сут в течение 4-6 недель
Калий-сберегающие
АМИЛОРИД (AMILORIDE) – таблетки 5 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в день, титруется до 10 мг/1 раз в день. Если гиперкалиемия сохраняется, то доза может быть увеличена до 15 мг/сут., а затем до 20 мг/сут., но при тщательном мониторировании. Принимается с пищей.
ТРИАМТЕРЕН (TRIAMTEREN) – капсулы 50 мг и 100 мг, начальная доза 100 мг/2 раза в день, максимальная 300 мг в день
Тиазидовые
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (HYDROCHLOROTHIAZIDE) (препарат Гипотиазид) – таблетки 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, начальная доза 25 мг/1 раз в день, титруется до 50 мг/сут.
ИНДАПАМИД (INDAPAMIDE) (препараты Индапамид, Индапамид МВ) – препарат Индапамид в табл. 1,25 мг и 2,5 мг, принимается 1,25 мг каждое утро, титруется до дозы 2,5 мг через 4 недели, затем до 5 мг через следующие 4 недели. Максимальная доза 5 мг/сут; Индапамид модифицированного высвобождения, 1,5 мг/табл., Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Суточная доза препарата составляет – 1,5 мг/1 раз в сут (утром).
Терапевтическая эффективность. В обширном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что диуретики снижают заболеваемость и смертность за счет уменьшения числа инсультов и развития сердечной недостаточности. Тиазидовые диуретики, в частности, вызывали снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости у пожилых больных с систолической гипертензией. Низкие дозы тиазидов снижали частоту сердечно-сосудистых событий на 34% по сравнению с плацебо, а больных диабетом абсолютный риск они снижали вдвое по сравнению с лицами без диабета. Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН. Тиазиды хотя и снижают АД, антипротеинурического действия не имеют. При этом комбинация тиазидовых мочегонных с блокаторами РАС оказалась существенно эффективнее в достижении целевых значений АД (<130/80 мм рт.ст.), чем монотерапия каждым из них.
Тиазидовые диуретики в малых дозах (≤12,5 мг/сут) не вызывают существенных метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому они не противопоказаны для, особенно СД2. Однако при риске развития СД2 предпочтительно, чтобы доза тиазида не превышала 6,25 мг/сут. Но в больших дозах обычно через 2-3 неделей лечения тиазидами ухудшаются показатели углеводного обмена, хотя и не у всех больных.
Среди диуретиков антагонисты альдостерона, как оказалось, снижают протеинурии при монотерапии и обладают аддитивным эффектом, когда комбинируются с ингибиторами АПФ или БРА как при СД1, так и при СД2. Кроме того, на такой комбинации наблюдалось и более существенное снижение АД, что объясняется не только специфическим сосудистыми эффектом, но и противовоспалительным механизмом.
Эффективно лечение Эплереноном (Еplerenon), селективным блокатором альдостерона, у больных сахарным диабетом, которые уже получали лечение ингибитором АПФ. Это привело к значительному снижению экскреции альбумина, и был сделан вывод, что комбинация этих двух препаратов обладает аддитивным антипротеинурическим эффектом с частотой развития гиперкалиемии, сопоставимой с плацебо.
В клинической практике эту комбинацию нужно использовать крайне осторожно у больных со сниженной СКФ. Им следует относительно ограничивать калий в диете и избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2, а в некоторых случаях дополнительно назначать калийуретические диуретики. Риск гиперкалиемии несколько меньше при комбинации с БРА.
Так, если при сочетании СД1 и АГ наблюдается почечная недостаточность, то обычно назначают петлевые диуретики. Тиазидовые диуретики не в состоянии стимулировать натрийурез, когда уровень сывороточного креатинина повышается до 2 мг%.
Калий-сберегающие и осмотические диуретики обычно не применяют для лечения АГ при сахарном диабете.
Побочные эффекты, ограничения и противопоказания. Лечение тиазидовыми мочегонными осложняется гипокалиемией, гипонатриемией, сниженным объемом циркулирующей крови, гиперкальциемией и гиперурикемией. Повышенный диурез может вызывать дегидратации, головокружение, мышечные судороги или ортостатическую гипотонию. Ортостатическая гипотония наиболее выражена на фоне лечения петлевыми диуретиками. Может возникнуть необходимость назначения дополнительно препаратов калия у больных, получающих петлевые диуретики, собственно, как у некоторых больных, получающих тиазиды. У больных диабетом может ухудшится углеводный обмен. Назначение диуретиков может также сопровождаться незначительным повышением уровней ХС-ЛПНП, триглицеридов, сексуальной дисфункцией и ортостатической гипотонией.
Тиазиды противопоказаны больным с ХПН и подагрой.
Диуретики нельзя назначать до тех пор, пока не будут устранены у больного имеющиеся электролитные нарушения и они противопоказаны больным с анурией. Особую осторожность следует проявлять при назначении диуретиков больным склонным к гипотонии и гиповольемии.
Пожилые больные особенно чувствительно к гипотензивному эффекту диуретиков. В связи с этим лечение должно начинаться с малых доз и очень постепенной титрацией дозы до необходимой гипотензивной. Тиазидовые мочегонные могут неэффективны у больных с клиренсом креатинина < 60 мл/мин. У больных со сниженной функцией почек эффективны петлевые диуретики. Осторожно следует применять диуретики у беременных и кормящих женщин.
Возврат к списку
Источник