Гипотиазид при диабете 2 типа

Традиционный подход к терапии больных с АГ заключается в первоначальном назначении монотерапии антигипертензивным препаратом с титрацией дозы до максимально эффективной, затем добавлении второго и третьего препарата. Однако этот подход достаточно долог и не всегда эффективен. В процессе накопления клинического опыта лечения АГ стало очевидно, что монотерапия эффективна лишь у 50 % больных и только при умеренном повышении уровня АД. Нередко в развитии АГ лежат различные патогенетические механизмы, в связи с чем монотерапия не может оказать воздействие на все причины повышения АД у каждого конкретного больного.

Кроме того, достижение целевых значений АД (< 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и < 130/80 мм рт. ст. для больных СД) требует назначения максимально эффективных доз препарата. Однако при увеличении дозы лекарственного средства возрастает не только его эффективность, но и побочное действие. Дозозависимость побочных эффектов лекарств не позволяет увеличивать их дозу до максимально эффективной. Так, при увеличении дозы традиционных антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики и ББ, достоверно возрастает риск СД типа 2.

При СД достижение целевых значений АД представляет крайне сложную задачу. Развитие АГ при СД всегда определяется несколькими механизмами: гиперактивностью РАС, увеличением ОЦК, активацией симпатоадреноловой системы и др., поэтому монотерапия больных СД с АГ практически неэффективна. Между тем превышение целевого уровня АД грозит быстрым прогрессированием сосудистых осложнений. Несмотря на это, комбинированную антигипертензивную терапию получает лишь незначительное количество больных СД. Так, проведенный в ГУ ЭНЦ РАМН в 2002 г. амбулаторный скрининг более 300 больных СД типа 1 и 2, имеющих различную выраженность АГ, показал, что только у 13 % больных терапия АГ была комбинированной, а 15 % вовсе не получали необходимого лечения.

Структура антигипертензивной терапии у больных СД с АД > 140/90 мм рт. ст.

Многоцентровые клинические рандомизированные исследования указывают на то, что для достижения целевых значений АД требуется назначение от 2 до 4 препаратов различных групп.

Преимущества комбинированной терапии АГ перед монотерапией очевидны:
• комбинированная терапия позволяет воздействовать на несколько механизмов развития АГ, что делает ее более эффективной;
• комбинированная терапия позволяет использовать меньшие дозы назначаемых препаратов без ущерба для антигипертензивного действия;
• некоторые комбинации препаратов устраняют (или ослабляют) побочные эффекты отдельно взятых компонентов.

Согласно рекомендациям от 2003 г. VII Объединенного национального комитета США по профилактике и лечению артериальной гипертензии (JNC 7), комбинированную терапию следует назначать любому пациенту, у которого АД превышает на 20/10 мм рт. ст. целевые значения, т. е. 140/90 мм рт. ст. у больных без СД и 130/80 мм рт. ст. у больных с СД.

Стратегия подбора антигиперетизивной терапии больным СД представлена.

Стратегия антигипертензивного лечения при СД

Монотерапия возможна только при умеренном повышении АД > 130/80 мм рт. ст., но < 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряда выбора для больных СД как типа 1, так и 2, являются блокаторы РАС (иАПФ или АРА), поскольку именно эти две группы препаратов обладают максимальными органопротективными (в первую очередь, нефропротективными) свойствами. Если монотерапия блокаторами РАС в эффективных дозах не привела к достижению целевого уровня АД, то наиболее оправдано добавить диуретик, выбор которого зависит от сохранности азотвыделительной функции почек: при отсутствии ХПН можно добавить тиазиды, при наличии ХПН — «петлевые» диуретики.

В некоторых случаях можно назначить фиксированную комбинацию препаратов, состоящих из иАПФ или АРА и тиазидного диуретика в низких дозах (например: коренитек = эналаприл (ренитек) + гипотиазид ЭНАП Н и ЭНАП HL = эналаприл (ЭНАП) + гипотиазид, фозид = фозиноприл (моноприл) + гипотиазид, гизаар — лозартан (козаар) + гипотиазид. При неэффективности данной комбинации рекомендуется добавить 3-й препарат, выбор которого зависит от того, какое осложнение СД доминирует. Для достижения максимальной нефропротекции целесообразно в качестве 3-го препарата добавить АК недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем), поскольку эти препараты усиливают нефропротективное действие блокаторов РАС.

Взаимоусиливающий эффект иАПФ и верапамила был учтен при создании комбинированного препарата Тарка, состоящего из трандолаприла (гоптен) 2 мг и верапамила SR 180 мг. Если в клинической картине сосудистых осложнений доминирует ИБС, то наиболее эффективна комбинация с кардиоселективным ББ. Необходимо помнить, что комбинировать ББ и недигидропиридины нельзя, поскольку обе группы препаратов подавляют проводящую систему сердца, урежая ЧСС. Для профилактики инсульта наиболее эффективна комбинация блокаторов РАС и АК группы дигидропиридинов.

Если комбинация из 3 препаратов не привела к достижению целевого уровня АД, то добавляют препарат из группы АБ, препараты центрального действия. Как правило, в комбинированной терапии из 4 препаратов нуждаются пациенты СД с выраженной ХПН.

В последних, рекомендациях Европейского общества гипертензиологов и кардиологов от 2003 г. предлагается схема наиболее оптимальных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для рациональной терапии АГ.

Комбинация антигипертензивных препаратов (ESH, ESC guidelines, 2003)

В ходе клинических исследований установлено, что наиболее эффективными и безопасными являются комбинации:
• диуретика и ББ;
• диуретика и иАПФ (или АРА);
• АК (дигидропиридина) и ББ;
• АК и иАПФ (или АРА);
• АК и диуретика;
• АБ и ББ.

Тиазидный диуретик + ББ

Эта комбинация зарекомендовала себя во многих исследованиях (ALLHAT, STOP, MRC) как оптимальная для больных с неосложненной АГ без поражения органов-мишеней. Для удобства применения выпускается фиксированная комбинация ББ и тиазида: бисопролол (2,5, 5, 10 мг) + тиазид (6,25 мг). Поскольку эта комбинация содержит высокоселективный ББ и низкую дозу тиазида, она не вызывает опасений в отношении риска СД и может эффективно применяться также и у больных с проявлениями метаболического синдрома. Преимуществом такой комбинации служит тот факт, что ББ предотвращает активацию РАС, вызываемую диуретиком.

Тиазидный диуретик + иАПФ

Эта комбинация эффективна у больных с АГ и застойной сердечной недостаточностью, изолированной систолической АГ, а также у пожилых лиц. Эта комбинация дает достаточно выраженный антигипертензивный эффект, поэтому назначается осторожно во избежание быстрого снижения АД. Имеются препараты с фиксированным содержанием иАПФ и тиазида. Например, каптоприл (25, 50 мг) + тиазид (12,5 мг), эналаприл (10, 20 мг) + тиазид (12,5 мг), фозиноприл (10 мг) + тиазид (12,5 мг), беназеприл (10 мг) + тиазид (12,5 мг), лизиноприл (10,20 мг) + тиазид (12,5 мг). Используется высокоэффективная комбинация иАПФ периндоприла с тиазидоподобным диуретиком индапамидом, носящая названия «Нолипрел» (периндоприл 2,4 мг + индапамид 0,625 мг), а также «Нолипрел форте» (периндоприл 2,4 мг + индапамид 1,25 мг).

В 2001 г. в 20 странах Европы (включая Россию) стартовало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ADVADCE (Action in Diabetes and VAscular Disease: Controlled Evaluation), целью которого является определить эффективность более интенсивного контроля гликемии и более интенсивного контроля уровня АД у больных СД 2 типа, имеющих высокий риск развития сосудистых осложнений. Антигипертензивная стратегия в этом исследовании назначается вне зависимости от исходного уровня АД (даже нормотензивным больным) и базируется на добавлении препарата Нолипрел к стандартной терапии АГ.

Длительность исследования рассчитана на 4,5 года (результаты ожидаются после 2006 г.). Исследование позволит дать ответ на еще нерешенные вопросы: достижима ли не только вторичная, но и первичная профилактика сосудистых осложнений у наиболее тяжелой категории больных — пациентов с СД 2 типа.

Преимущество комбинации иАПФ и диуретика заключается в том, что иАПФ предотвращает активацию РАС, вызываемую диуретиком, а диуретик способствует выведению калия, тем самым предупреждая гиперкалиемию, вызываемую иАПФ.

Тиазидный диуретик + АРА

Эта комбинация также может быть эффективна при АГ и застойной сердечной недостаточности, изолированной систолической гипертонии, а также при ГЛЖ, поскольку препараты из группы АРА являются наиболее мощными средствами, уменьшающими гипертрофию. К фиксированным комбинациям препаратов относятся: лозартан (50, 100 мг) + тиазид (12,5, 25 мг), валсартан (80, 160 мг) + тиазид (12,5 мг), ирбесартан (150, 300 мг) + тиазид (12,5 мг). Преимущества такой комбинации те же, что и комбинации иАПФ и тиазидного диуретика.

Диуретик + АК (дигидропиридин)

И диуретики, и АК эффективно контролируют АД при изолированной систолической гипертонии у пожилых лиц, поэтому предположительно эта комбинация может с успехом применяться в лечении вышеуказанного состояния. Дополнительным преимуществом комбинации является устранение отечности голеней, вызываемой АК.

Диуретик + агонист I1-ИР

Эта комбинация пока не испытывалась в крупных рандомизированных исследованиях. Однако можно предположить, что она будет эффективна у лиц с синдромом ИР, поскольку имидазолины повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, а также у больных с наличием противопоказаний к применению ББ.

ББ + АБ

Показанием к применению такой комбинации препаратов служит АГ на фоне гиперактивности симпатоадреноловой системы, сопровождающейся выраженной тахикардией и другими проявлениями симпатокотонии.

ББ + иАПФ

Антигипертензивная активность такой комбинации слабее, чем сочетания иАПФ и диуретиков. В то же время сочетанное назначение иАПФ и ББ оправдано в постинфарктном периоде, у больных с ИБС или с застойной сердечной недостаточностью, поскольку в клинических исследованиях доказана эффективность обоих классов препаратов при данных патологиях.

ББ + АК (дигидропиридины)

Данная комбинация назначается больным с АГ и ИБС. И тот, и другой класс препаратов оказывает антиишемический эффект, и их сочетанное применение приводит к взаимоусиливающему действию. Дополнительным преимуществом такой комбинации является устранение тахикардии, вызываемой дигидропиридинами.

иАПФ + АК (дигидропиридины)

За последнее десятилетие эту комбинацию назначают наиболее часто. Обе группы препаратов снижают АД, воздействуя на различные механизмы, поэтому дополняют друг друга. Обоснование сочетания иАПФ и АК представлено ниже.

Дедов И.И., Шестакова М.В.

Source: medbe.ru

Содержание статьи

Мочегонные лекарственные препараты специфически влияют на функцию почек и ускоряют процесс выведения из организма мочи.

Механизм действия большинства диуретиков, особенно, если это калийсберегающие диуретики, основан на способности подавлять обратное всасывание в почках, точнее в почечных канальцах, электролитов.

Увеличение количества выделяемых электролитов происходит одновременно с выделением определенного объема жидкости.

Первый диуретик появился в 19 веке, когда был открыт препарат ртути, широко применяемый для лечения сифилиса. Но по отношению к этому заболеванию препарат не проявил эффективности, зато было замечено его сильное мочегонное действие.

Через некоторое время ртутный препарат был заменен на менее токсичное вещество.

Вскоре модификация строения диуретиков привела к образованию очень мощных мочегонных лекарственных средств, у которых есть своя классификация.

Для чего нужны диуретики

Препараты мочегонного действия чаще всего применяют чтобы:

• при сердечнососудистой недостаточности;
• при отеках;
• обеспечить вывод мочи при нарушениях функции почек;
• снизить высокое артериальное давление;
• при отравлении вывести токсины.

Надо отметить, что лучше всего справляются диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности.Высокая отечность может являться следствием различных сердечных заболеваний, патологий мочевыделительной и сосудистой системы. Эти болезни связаны с задержкой в организме натрия. Препараты диуретического действия выводят избыточное накопление этого вещества и таким образом уменьшают отечность.

При высоком артериальном давлении излишек натрия влияет на мышечный тонус сосудов, которые начинают сужаться и сокращаться. Используемые в качестве гипотензивных средств мочегонные препараты вымывают натрий из организма и способствуют расширению сосудов, что, в свою очередь, снижает артериальное давление.

При отравлении некоторую часть токсинов выводят почки. Для ускорения этого процесса и применяют диуретики. В клинической медицине этот способ получил название «форсированный диурез».

Сначала пациентам внутривенно вводят большое количество растворов, после этого используют высокоэффективное мочегонное средство, моментально выводящее из организма жидкость, а вместе с нею и токсины.

Мочегонные препараты и их классификация

Для разных заболеваний предусмотрены специфические мочегонные препараты, имеющие различный механизм действия.

Классификация:

1. Препараты, которые влияют на работу эпителия почечных канальце, список: Триамтерен Амилорид, Этакриновая кислота, Торасемид, Буметамид, Флуросемид, Индапамид, Клопамид, Метолазон, Хлорталидон, Метиклотиазид, Бендрофлуметиозид, Циклометиазид, Гидрохлоротиазид.
2. Осмотические диуретики: Монитол.
3. Калийсберегающие диуретики: Верошпирон (Спиронолактон) относится к антагонистам минералокортикоидных рецепторов.

Классификация диуретиков по эффективности вымывания натрия из организма:

• Малоэффективные — выводят 5 % натрия.
• Средней эффективности — выводят 10% натрия.
• Высокоэффективные — выводят более 15 % натрия.

Механизм действия мочегонных препаратов

Механизм действия диуретиков можно изучать на примере их фармакодинамических эффектов. Например, снижение артериального давления обусловлено двумя системами:

1. Снижение концентрации натрия.
2. Непосредственное действие на сосуды.

Таким образом, артериальную гипертензию можно купировать уменьшением объема жидкости и длительным поддержанием тонуса сосудов.

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде при использовании диуретиков связано:

• со снятием напряжения с клеток миокарда;
• с улучшением микроциркуляции в почках;
• с уменьшением склеивания тромбоцитов;
• со снижением нагрузки на левый желудочек.

Некоторые диуретики, например, Маннит, не только увеличивают количество выводимой жидкости при отеках, но и способны повышать осмолярное давление межтканевой жидкости.

Диуретики, благодаря своим свойствам расслаблять гладкую мускулатуру артерий, бронхов, желчевыводящих путей, обладают спазмолитическим эффектом.

Показания для назначения диуретиков

Базовыми показаниями для назначения диуретиков является артериальная гипертензия, больше всего это касается пожилых пациентов. Препараты мочегонного действия назначают при задержке в организме натрия. К этим состояниям относятся: асцит, хроническая почечная и сердечная недостаточность.

При остеопорозе больному назначают тиазидные мочегонные. Калийсберегающие препараты показаны при врожденном синдроме Лиддла (выведение огромного количества калия и задержка натрия).

Петлевые диуретики оказывают действие на функцию почек, назначаются при высоком внутриглазном давлении, глаукоме, сердечных отеках, циррозе.

Для лечения и профилактики артериальной гипертензии врачи прописывают тиазидные препараты, которые в небольших дозах оказывают щадящее воздействие на пациентов с умеренной гипертонией. Подтверждено, что тиазидные диуретики в профилактических дозах могут снизить риск инсульта.

Принимать эти препараты в более высоких дозах не рекомендуется, это чревато развитием гипокалиемии.

Для предупреждения этого состояния тиазидные диуретики можно комбинировать с диуретиками калийсберегающими.

При лечении диуретиками различают терапию активную и терапию поддерживающую. В активной фазе показаны умеренные дозы сильнодействующих мочегонных препаратов (Фуросемид). При терапии поддерживающей – регулярное употребление диуретиков.

Противопоказания к применению мочегонных препаратов

Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гипокалиемией применение мочегонных средств противопоказано. Не назначают петлевые диуретики больным, которые имеют непереносимость к некоторым производных сульфаниламидов (сахароснижающие и антибактериальные препараты).

Людям с дыхательной и острой почечной недостаточностью диуретики противопоказаны. Мочегонные тиазидной группы (Метиклотиазид, Бендрофлуметиозид, Циклометиазид, Гидрохлоротиазид) противопоказаны при сахарном диабете 2 типа, так как у пациента может резко подняться уровень глюкозы в крови.

Желудочковые аритмии тоже являются относительными противопоказаниями к назначению диуретиков.

Больным, принимающим соли лития и сердечные гликозиды, петлевые диуретики назначают с большой осторожностью.

Осмотические диуретики не назначаются при недостаточности сердечной деятельности.

Побочные проявления

Мочегонные средства, входящие в список тиазидов, могут привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови. По этой причине пациенты, у которых диагностирована подагра, могут наблюдать ухудшение состояния.

Диуретики тиазидной группы (Гидрохлортиазид, Гипотиазид) могут привести к нежелательным последствиям. Если была выбрана неправильная дозировка или у пациента существует непереносимость, могут появиться следующие побочные эффекты:

• головная боль;
• возможна диарея;
• тошнота;
• слабость;
• сухость во рту;
• сонливость.

Дисбаланс ионов влечет за собой:

1. снижение либидо у мужчин;
2. аллергию;
3. увеличение концентрации сахара в крови;
4. спазмы в скелетных мышцах;
5. мышечную слабость;
6. аритмию.

Побочные эффекты от Фуросемида:

• снижение уровня калия, магния, кальция;
• головокружение;
• тошнота;
• сухость во рту;
• учащенное мочеиспускание.

При изменении ионного обмена увеличивается уровень мочевой кислоты, глюкозы, кальция, что влечет за собой:

• парестезии;
• кожные высыпания;
• снижение слуха.

К побочным эффектам антагонистов альдостерона относятся:

1. кожные высыпания;
2. гинекомастия;
3. судороги;
4. головная боль;
5. диарея, рвота.

У женщин при неверном назначении и неправильной дозировке наблюдаются:

• гирсутизм;
• нарушение менструации.

Популярные диуретические средства и механизм их действия на организм

Диуретики, влияющие на деятельность почечных канальцев, препятствуют обратному проникновению натрия в организм и выводят элемент вместе с мочой. Диуретики средней эффективности Метиклотиазид Бендрофлуметиозид, Циклометиазид затрудняют всасывание и хлора, а не только натрия. Из-за такого действия их называют  еще и салуретиками, что в переводе означает «соль».

Тиазидоподобные диуретики (Гипотиазид) в основном назначаются при отеках, болезнях почек или сердечной недостаточности. Особенно популярен Гипотиазид в качестве гипотензивного средства.

Лекарство выводит излишки натрия и снижает давление в артериях. Помимо этого тиазидные препараты усиливают действие медикаментов, механизм действия которых направлен на снижение артериального давления.

При назначении повышенной дозы этих препаратов, может увеличиться выведение жидкости без понижения артериального давления. Гипотиазид еще назначают при несахарном диабете и мочекаменной болезни.

Активные вещества, содержащиеся в препарате, снижают концентрацию кальциевых ионов и не допускают образование в почках солей.

К наиболее эффективным диуретикам относится Фуросемид (Лазикс). При внутривенном введении этого препарата действие наблюдается уже через 10 минут. Препарат актуален при;

• острой недостаточности левого желудочка сердца, сопровождающейся легочным отеком;
• периферических отеках;
• артериальной гипертензии;
• выведении токсинов.

Этакриновая кислота (Урегит) по своему действию близка к Лазиксу, но действует немного дольше.

Самый распространенный диуретик Монитол вводят внутривенно. Препарат усиливает осмотическое давление плазмы и понижает внутричерепное и внутриглазное давление. Поэтому препарат весьма эффективен при олигурии, являющейся причиной ожога, травмы или острой кровопотери.

Антагонисты альдостерона (Альдактон, Верошпирон) предотвращают всасывание ионов натрия и угнетают секрецию ионов магния и калия. Препараты этой группы показаны при отеках, гипертензии и застойных явлениях сердечной недостаточности. Калийсберегающие диуретики практически не проникают сквозь мембраны.

Мочегонные средства  и сахарный диабет 2 типа

Обратите внимание! Необходимо учитывать, что при сахарном диабете 2 типа можно использовать только некоторые мочегонные средства, то есть назначение диуретиков без учета этого заболевания или самолечение может привести к необратимым последствиям в организме.

Тиазидные диуретики при сахарном диабете 2 типа назначают в основном для снижения артериального давления, при отеках и для лечения сердечнососудистой недостаточности.

Также и для лечения большинства пациентов с артериальной гипертензией, длящейся на протяжении долгого времени, применяют тиазидные диуретики.

Эти препараты существенно снижают чувствительность клеток к гормону инсулину, что приводит к повышению в крови уровня глюкозы, триглицеридов и холестерина. Это накладывает существенные ограничения на применение данных диуретиков при сахарном диабете 2 типа.

Тем не менее, последние клинические исследования использования мочегонных препаратов при сахарном диабете 2 типа доказали, что подобные негативные последствия чаще всего наблюдаются при высоких дозах лекарства. При дозах низких побочные явления практически не имеют места.

Важно! При сахарном диабете 2 типа при назначении тиазидных диуретиков больные должны употреблять в пищу как можно больше свежих овощей и фруктов. Это поможет компенсировать значительную потерю калия, натрия, магния. Кроме того, следует учитывать риск снижения чувствительности организма к инсулину.

При сахарном диабете 2 типа наиболее часто применяется препарат Индапамид, вернее, его производное Арифон. И Индапамид, и Арифон практически не влияют на углеводный и липидный обмен, что очень важно при  диабете 2 типа.

Иные диуретики при диабете 2 типа назначаются гораздо реже и только при наличии определенных условий:

1. петлевые диуретики при диабете 2 типа используются в основном лишь разово в тех случаях, когда нужно добиться быстрой нормализации артериального давления;
2. комбинированные тиазидные и комбинированные калийсберегающие диуретики — когда необходимо максимально уменьшить потерю калия.

Больным с  нарушениями регуляции сахара в крови нужно понимать, что приём любого мочегонного препарата может вызвать серьезный побочный эффект — снижение чувствительности к гормону инсулину. Причем лечение артериальной гипертензии может быть и не продолжительным.

Поделитесь с друзьями в соц.сетях

Facebook

Twitter

Google+

Telegram

Vkontakte

Source: med-q.ru