Инсулинотерапия при 1 типе диабета
Роль и секреция инсулина в организме
Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань, где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде гликогена.
При сахарном диабете 1 типа жизненно необходимо введение инсулина для контроля уровня глюкозы в крови
Поскольку при сахарном диабете 1-го типа все b-клетки поджелудочной железы погибают и инсулин не вырабатывается, то единственный способ поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови —введение инсулина.
У человека без сахарного диабета инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 ЕД в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время.
В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.
Препараты инсулина
По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.
Генно-инженерные человеческие инсулины:
- молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
- производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
- бывают короткого действия и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины. НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с инсулином короткого действия.
Аналоги инсулина:
- созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля действия;
- производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
- бывают ультракороткого действия и длительного действия.
Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами
Начало действия — время, когда инсулин попадает в кровь и начинает оказывать сахароснижающее действие.
- Пик действия — время, когда сахароснижающее действие выражено максимально.
- Длительность действия — время, в течение которого инсулин снижает уровень сахара в крови.
Характеристики видов инсулина
1. Инсулин ультракороткого действия:
Начинает действовать через 5-15 мин;
- Пик действия возникает через 1-2 часа;
- Действует 4-5 часов.
2. Инсулин короткого действия:
Начинает действовать через 20-30 мин;
- Пик действия возникает через 2-4 часа;
- Действует 5-6 часов.
3. Инсулин средней продолжительности действия:
Начинает действовать через 2 часа;
- Пик действия возникает через 6-10 часов;
- Действует 12-16 часов.
4. Инсулин длительного и сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека):
Начинает действовать с 30 мин до 2-х часов;
- Пик действия не выражен или отсутствует;
- Действует от 24 часов до более, чем 42 часа.
Базальный инсулин
Имитация фоновой (базальной) секреции возможна путем введения человеческих инсулинов средней продолжительности действия (НПХ-инсулинов) или аналогов инсулина длительного действия.
«Идеальный» базальный инсулин:
- не должен иметь пика действия во избежание риска развития гипогликемии;
- обладать низкой вариабельностью действия (одинаковое сахароснижающее действие изо дня в день) для обеспечения хорошего контроля уровня сахара в крови.
Характеристики НПХ-инсулинов:
- Есть пик действия. Существует высокий риск гипогликемии.
- Высокая вариабельность действий. Разный уровень сахара в крови в разные дни.
- Действует менее 24 часов. Нужны 2 инъекции в сутки.
Характеристики аналогов инсулина человека:
- Пика действия нет. Низкий риск гипогликемии.
- Низкая вариабельность действий. Одинаковый уровень сахара в крови в разные дни.
- Действует от 24 часов до более, чем 42-х часов. Нужны 1-2 инъекции в сутки.
Болюсный инсулин
Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.
«Идеальный» болюсный инсулин:
- должен начинать действовать как можно быстрее, в идеале сразу после введения;
- пик действия должен совпадать с пиком пищеварения (1-2 часа после приема пищи): обеспечение нормального уровня глюкозы в крови после еды;
- небольшая длительность действия: возможность избежать отсроченных гипогликемий после еды.
Основными характеристиками аналогов инсулина ультракороткого действия перед человеческими инсулинами являются:
- возможность введения непосредственно перед едой, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до еды;
- пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля гликемии после еды;
- меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.
Режимы инсулинотерапии
Существует 2 способа имитации физиологической секреции инсулина:
1. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим, интенсифицированная схема инсулинотерапии):
- введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи.
2. Непрерывная постоянная инфузия инсулина при помощи инсулиновой помпы (синоним: помповая инсулинотерапия):
- введение ультракороткого аналога инсулина или человеческого короткого инсулина (редко) в непрерывном режиме;
- в некоторых помпах есть возможность непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови (при дополнительной установке сенсора).
Расчет дозы инсулина при режиме многократных инъекций
Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом, поскольку она зависит от целого ряда факторов, и прежде всего от веса и длительности заболевания.
Доза базального инсулина:
- составляет 30-50% от суммарной суточной дозы;
- вводится 1 или 2 раза в сутки в зависимости от профиля действия инсулина в одно и то же время;
- один раз в 1-2 недели целесообразно измерение уровня глюкозы в 2-4 часа ночи для исключения гипогликемии;
- адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак (для дозы инсулина, вводимого перед сном) и перед основными приемами пищи (для дозы инсулина, вводимого перед завтраком);
- при длительной физической нагрузке может потребоваться снижение дозы.
Коррекция дозы базального инсулина:
Инсулин длительного действия — независимо от времени введения коррекция проводится по срединому показателю уровня глюкозы натощак за 3 предыдущих дня:
- eсли была гипогликемия, то доза уменьшается на 2 Ед;
- если среднее значение глюкозы натощак в целевом диапазоне, то увеличения дозы не требуется;
- если среднее значение глюкозы натощак выше целевого, то необходимо увеличить дозы на 2 Ед. Например, значения глюкозы в крови натощак 8,4 и 7,2 ммоль/л. Цель лечения — глюкоза натощак 4,0 — 6,9 ммоль/л. Среднее значение — 7,2 ммоль/л — выше целевого, следовательно, необходимо увеличить дозу на 2 Ед.
Доза прандиального инсулина составляет не менее 50% от суммарной суточной дозы и вводится перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы.
Доза зависит от:
- количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
- планируемой физической активности после введения инсулина (может потребоваться уменьшение дозы);
- адекватность дозы оценивается по уровню глюкозы в крови через 2 часа после еды;
- индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ (в утренние часы на 1 ХЕ обычно требуется больше инсулина, чем днем и вечером). Расчет индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ осуществляется по «Правилу 500»: 500 / суммарная суточная доза = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения Х г углеводов.
Пример: суммарная суточная доза = 60 Ед. 500 / 60 = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения 8,33 г углеводов, значит, для усвоения 1 ХЕ (12 г) необходимо 1,5 ЕД прандиального инсулина. Если содержание углеводов в пище 24 г (2 ХЕ), надо ввести 3 ЕД прандиального инсулина.
Способы расчета корректировочной доза инсулина
Способов расчета корректировочной дозы несколько, пользоваться лучше наиболее удобным и понятным для вас.
Способ 1. Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов):
- при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;
- при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
- при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
- при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче.
Способ 2. Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).
Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:
- «правило 83» для инсулина короткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
- «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина
Пример расчета
Суммарная суточная доза инсулина — 50 Ед. Вы получаете аналог инсулина ультракороткого действия — значит, коэффициент чувствительности равен 100 разделить на 50 = 2 ммоль/л.
Предположим, уровень гликемии составляет 12 ммоль/л, целевой уровень — 7 ммоль/л, таким образом, необходимо снизить уровень гликемии на 5 ммоль/л. Для этого вам необходимо ввести 5 ммоль/л разделить на 2 ммоль/л = 2,5 Ед (округляем до 3 Ед, если только ваша шприц-ручка не с шагом дозы 0,5 Ед) ультракороткого инсулина.
После введения корректировочной дозы инсулина короткого действия необходимо выждать 3-4 часа и 2-3 часа — после введения ультракороткого аналога. Только после этого вновь измерить уровень глюкозы в крови и вновь при необходимости ввести корректировочную дозу.
При наличии ацетона корректировочная доза будет больше из-за снижения чувствительности к инсулину. При наличии симптомов кетоацидоза вызовите бригаду скорой медицинской помощи
Гипергликемия
1. Если гипергликемия в течение дня, и вы собираетесь принимать пищу,
то дозу корректировочного инсулина необходимо прибавить к рассчитанной дозе прандиального инсулина
Желательно, чтобы доза не превышала 20 ЕД, лучше уменьшить количество углеводов и доесть позже, при нормализации гликемии. Дозу инсулина короткого действия, превышающую 10 Ед, лучше поделить и вводить в 2 места.
Если вы планируете прием пищи, а уровень гликемии перед едой высокий, то необходимо увеличить интервал между инъекцией и едой до 40-45 минут для инсулина короткого действия и до 10-15 минут для ультракороткого аналога. Если гликемии выше 15 ммоль/л, то от еды лучше воздержаться, введя только корректировочный инсулин и отложив еду до нормализации уровня глюкозы
в крови.
2. Гипергликемия перед сном
Корректировочную дозу вводить опасно из-за риска ночной гипогликемии.
Что делать?
- проанализировать причину и не допускать повторения;
- можно отказаться от перекуса перед сном;
- если все-таки приняли решение ввести корректировочный инсулин, проконтролируйте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.
3. Причины возникновения гипергликемии утром
- высокий уровень глюкозы в крови перед сном, оставленный без внимания;
- недостаточная доза базального инсулина перед сном (перед сном уровень глюкозы нормальный, но при повторных измерениях в 2-4 часа ночи отмечается его повышение). Надо увеличивать дозу на 2 Ед каждые 3 дня до достижения результата;
- раннее введение базального инсулина — «не дотягивает» до утра (врач может порекомендовать перенести инъекцию на 22-23 часа);
- рикошетная гипергликемия: повышение уровня глюкозы после ночной гипогликемии. Целесообразно один раз в 1-2 недели контролировать уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи. При выявлении гипогликемии ее купируют приемом 1-2 быстро усваиваемых ХЕ, а дозу базального инсулина, вводимого перед сном, снижают на 2 Ед;
- феномен «утренней зари»: повышение гликемии в 5-6 часов утра при нормальных уровнях перед сном и в 2-4 часа ночи. Связано с избытком кортизола, препятствующего работе инсулина.
Для коррекции феномена «утренней зари» можно:
- использовать «подколку» инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия;
- переносить инъекцию НПХ-инсулина на более позднее время;
- вводить аналог инсулина длительного действия. Вы может выбрать свой вариант, посоветовавшись с врачом.
4. Причины возникновения гипергликемии после еды
- высокий уровень глюкозы в крови перед едой, оставленный без внимания;
- неправильно подсчитаны ХЕ;
- неправильно рассчитана потребность в прандиальном инсулине на 1 ХЕ;
- не учитывается гликемический индекс;
- была «скрытая» гипогликемия.
Техника инъекции
Вся необходимая информация о технике введения инсулина собрана по ссылке: https://shkoladiabeta.ru/Media/Default/Articles/school/infographics/photo_10.png
Оригинал статьи: https://shkoladiabeta.ru/school/sd1/urok-5-insulinoterapiya/
Если у вас остались вопросы или возникли новые, вы можете задать их нашим специалистам по ссылке или в комментариях. Всегда рады вам помочь.
Источник
Поджелудочная железа является одним из важнейших органов человека, так как она вырабатывает жизненно важный гормон – инсулин.
Именно он регулирует уровень сахара, не допуская его переизбытка. Здоровый организм самостоятельно вырабатывает этот гормон, поэтому проблем с расщеплением белков и жиров у человека нет. Когда инсулин вырабатывается в недостаточном количестве, появляется страшный диагноз «сахарный диабет».
В таком случае больному назначают курс инсулинотерапии, который заключается в инъекционном введении вещества в организм.
Несколько основных причин для назначения инсулинотерапии:
- Гипергликемия (когда уровень сахара выше 9 ммоль/л).
- Заболевания щитовидной железы.
- Имеющийся сахарный диабет у беременной женщины.
- Обострение заболеваний, связанных с поджелудочной.
Курс инъекций инсулина назначает квалифицированный врач, который предварительно на протяжении недели должен курировать и наблюдать пациента на предмет скачков уровня сахара, моменты, в которых происходит максимальное истощение организма.
Врач-эндокринолог, исходя из полученных результатов, назначает количество уколов, дозу и время. Ослушавшись указаний врача, можно получить осложнения.
Сахарный диабет бывает двух типов:
- I- Тип — инсулинозависимый. Требующий постоянного введения инсулина в организм, посредством инъекций.
- II- Тип — инсулиннезависимый. Однако при явной неэффективности лечения сахар снижающими препаратами, таким пациента также назначаются уколы инсулина.
Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа
Сахарный диабет 1 типа возникает в основном у молодого поколения (детей и подростков). На сегодняшний день лечение инсулином – единственный способ обеспечивать жизнедеятельность для людей с данным диагнозом.
Лечение сахарного диабета первого типа, помимо инсулинотерапии подразумевает:
- придерживание диеты;
- активный образ жизни, физические нагрузки;
- обучение самоконтролю;
- профилактику заболевания.
Существует три основные группы препаратов инсулина:
- Простой (короткого действия) – эффективен на протяжении 4-6 часов. Вводится перед едой.
- Промежуточный (среднего действия) – 10-18 часов. Необходимо вводить два раза в день.
- Ультраленте (длительное действие) – 24-36 часов. Эффект появляется спустя 4-5 часов.
Проведение инсулинотерапии при сахарном диабете первого типа является обязательным, в противном случае сахар может повышаться и у больного появятся осложнения. Очень важно самостоятельно научиться делать инъекции, чтобы не зависеть от помощи других людей.
Осуществлять инъекции инсулина можно по двум схемам:
- I- Традиционная.
- II- Интенсивная.
«Традиционная» инсулинотерапия сопровождается введением препарата короткого действия. После инъекции, через пол часа, взрослый или ребенок должен поесть. Основные правила процедуры при традиционной схеме:
- Вводится утром и вечером.
- Промежуток между уколами – 12 часов.
- При первом уколе необходимо ввести около 70% суточной дозы.
- При втором – около 40%.
Главный недостаток такого типа терапии состоит в том, что приходится строго соблюдать время приема пищи и осуществление физических нагрузок.
Интенсивная инсулинотерапия сопровождается инъекциями:
- Инсулина промежуточного действия, дополнительно с препаратом короткого (перед пищей).
- «Базис-болюс» — частое введение препарата.
Кроме того, при таком типе лечения может быть использован дозатор инсулина, который обеспечивает непрерывную подачу гормона в жировую клетчатку.
Важно запомнить, что уколы инсулина должны чередоваться и вводиться в разные участки тела, чтобы не вызывать осложнений в виде липогипертрофии.
Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа
В большинстве случает, люди, имеющие сахарный диабет второго типа, не нуждаются в инсулинотерапии, т.к. уровень сахара могут регулировать с помощь сахаропонижающих препаратов или диеты. Организм в силе самостоятельно вырабатывать гормон, однако его количества недостаточно для полноценной работы.
Инъекции инсулина могут потребоваться тогда, когда поджелудочная железа перестает самостоятельно справляться с процессом выработки гормона и у человека появляются следующие симптомы:
- обезвоживание;
- сосудистые осложнения, снижение веса.
Также спровоцировать необходимо введения препарата может беременность, кетоацидоз, операции или инфекционные заболевания.
У диабетиков второго типа не развивается инсулиновая зависимость, если появляются улучшения состояния, то можно прекратить введение препарата.
Согласно современному алгоритму, начинать инсулинотерапию лучше с базального или двухфазного инсулина. Проводить данную процедуру можно временно или постоянной (если сахаропонижающие средства не оказывают должного эффекта).
Количество инъекций инсулина для диабетика второго типа зависит от количества сахара в организме и пищевого режима. Чаще всего таким пациентам прописывают болюсную терапию, подразумевающую введение инсулина короткого действия на протяжении дня.
Инсулинотерапия в раннем возрасте
Дети наравне со взрослыми подвержены появлению сахарного диабета. Дозировка инсулина для ребенка рассчитывается поэтапно. В течение нескольких дней ребенок наблюдается, чтобы определить уровень скачков сахара и назначить определенную дозировку.
Детям в маленьком возрасте колют разведенный инсулин, который снижает риск передозировки.
Контролировать и вводить инсулин в раннем возрасте необходимо максимально пристально и аккуратно, так как организм недостаточно устойчив и в крайних случаях не может самостоятельно бороться с побочными эффектами.
При гестационном сахарном диабете
Вовремя беременности часто снижается уровень чувствительности клеток к собственно выработанному инсулину, из-за чего приходится проводить курс инсулинотерапии для поддержания должного количества сахара.
Из-за повышенной инсулинозернистости может возникать риск гибели плода, врожденных пороков. Кроме того, не своевременное введение препарата может вызвать развитие сахарном диабете второго типа у матери, после рождения ребенка.
Дозу инсулина назначает врач. В соответствии с обобщенными случаями, дозировка может быть следующем:
- Перед завтраком – 9 ед. инсулина короткого действия.
- Перед обедом – 8 ед. препарата с коротким действием.
- Перед ужином – 8 ед. (такой же тип препарата).
- Перед сном – 17 ед. инсулина промежуточного действия.
Также необходимо тщательно следить за своим питанием, в случае необходимости придерживаться диеты и ограничивать количество потребляемых калорий, во избежание осложнений.
В большинстве случаев первый триместр беременности сопровождается меньшей необходимостью в потреблении инсулина, во втором поднимается в два раза. Следить за состоянием матери и малыша необходимо достаточно пристально, чтобы вовремя реагировать на какие-либо отклонения.
Помповая инсулинотерапия
Инсулиновая помпа представляет собой электронный прибор, который имеет маленькие размеры, помещается в карман или крепится на ремне. Главная функция данного прибора состоит в том, чтобы имитировать работу поджелудочной железы, с помощью беспрерывного введения гормона – инсулина, под кожу. Благодаря этому устройству введение инсулина происходит круглосуточно, в соответствующей дозе и в нужное время.
Главные преимущества помповой инсулинотерапии:
- Скорость введения устанавливается в соответствии с симптомами и диагнозом человека. Есть возможность регулировать ее, в зависимости от потребностей.
- Встроенный калькулятор болюса дает возможность рассчитывать дозу и вводить препарат при первых признаках гипергликемии.
- Беспроводное соединение не создает излишнего дискомфорта, наоборот, только помогает человеку постоянно чувствовать себя в безопасности.
Показания к использованию инсулиновой помпы могут быть следующими:
- При желании пациента.
- При проблемах с достижением хорошей концентрации диабета.
- При частых проявлениях гипергликемии.
- При планировании беременности.
- При сахарном диабете у детей.
Главная особенность использования помпы в том, что ее необходимо менять каждые три дня. Под кожу вставляется инфузионная система с пластиковой канюлей. Место установки препарата выбирается также, как и место для инъекций: живот, ягодицы, бедра, плечи.
С помощью помпы в организм вводится аналог инсулина с ультракоротким действием и в маленьких дозах.
При выборе инсулиновой помпы нужно учитывать объем резервуара, которого будет достаточно для трех дней использования. Также нужно подбирать устройство с хорошо читаемым экраном, достаточной яркостью и контрастностью.
Существуют противопоказания использования помпы, которые заключаются в следующем:
- Если диабетик самостоятельно контролирует уровень сахара, строго придерживается диеты и потребляемых калорий.
- Когда имеются психические нарушения, из-за которых человек не сможет должно обращаться с аппаратом.
- Плохое зрение может значительно усугубить ситуацию, так как человек не сможет рассмотреть данные, написанные на экране устройства.
В общей сложности, помповая инсулинотерапия имеет ряд своих минусов и плюсов. Использовать ее лучше в том случае, если использование шприца и низкоуглеводная диета не дает должных результатов.
Инсулинотерапия при шизофрении
Пациента с психическими отклонениями также могут посадить на инсулинотерапию. В таком случае препарат вводится перед приемом пищи.
Главная проблема у таких пациентов в том, что они при гипогликемии перестают чувствовать жажду, слабость, голод и другие симптомы. Человек достаточно вяло реагирует на окружающих. Примерный период таких симптомов составляет 3 часа, после чего введенный инсулин действует, и человек начинает себя чувствовать лучше.
Осложнения инсулинотерапии
При разных обстоятельствах у людей могут появляться осложнения, вызванные инсулинотерапией. К ним относятся:
- Аллергия в местной форме (зуд, затвердевания в месте инъекции) или в генерализованной форме (крапивница, зуд, эрозивное поражение слизистых, рвота).
- Гипогликемическое состояние, которое образуется вследствие низкого количества сахара в крови из-за неправильного расчета дозировки препарата. Если ввести преизбыточное количество инсулина, то состояние человека значительно ухудшается и, в крайнем случае может привести к гипогликемической коме.
- Постинсулиновая липодистрофия, выраженная в форме изменений кожного покрова на месте введения препарата. Может появиться из-за неправильной техники введения инсулина, недостаточного массирования после укола. Если человек обнаруживает данную проблему, то необходимо соблюдать правила введения препарата, чередуя места.
- Пелена перед глазами из-за рефракции хрусталика, которая пропадает в течение 2-3х недель.
- Набор лишнего веса (3-5 кг).
- Липогенез (образование жира), увеличение аппетита.
Чтобы избегать возможные осложнения необходимо прислушиваться к рекомендациям и назначением врачей, четко рассчитывать дозировку и делать инъекции в определенное время.
Что касается профилактики сахарного диабета и избегания осложнений, то человеку необходимо четко следить за режимом питания, исключать сахаросодержащие продукты. Лучше всего придерживаться низкоуглеводной диеты, кушать пищу, приготовленную на пару. Также нельзя забывать о постоянной активности, которая провоцирует оздоровление и укрепление иммунитета.
Сахарный диабет – неизлечимая болезнь, которая требует от людей, страдающих данным недугом пристального к себе внимания и постоянного контроля. Избежать осложнений, приспособиться к постоянной инсулинотерапии — возможно. Главное, консультироваться с опытными и квалифицированными специалистами, имеющими достаточно знаний в данной сфере.
Источник