История болезни сахарный диабет при беременности

При анализе анамнеза и данных объективного обследования следует отметить несколько важных моментов, имеющих отношение к диагностике экстрагенитальной и акушерской патологии. Прежде всего уже в условиях женской консультации можно было заподозрить возможность развития сахарного диабета, о чем свидетельствуют характерные жалобы больной на чувство жажды, слабости, кожный зуд, а также повышенная концентрация сахара в крови и присутствие его в моче.

Беременность осложнилась присоединением гестоза (нефропатии), что подтверждает наличие характерной три-ады симптомов. При беременности сроком 33—34 нед у женщины возникли боли в животе, а при акушерском наружном исследовании обнаружено напряжение матки. Это признаки угрожающих преждевременных родов. Значительная окружность живота на уровне пупка (100 см), не соответствующая сроку беременности, и повышенное накопление амниотической жидкости указывают на многоводие.

Необходимо подчеркнуть, что ведущей формой патологии, безусловно, является сахарный диабет. Именно это заболевание и обусловило, по-видимому, присоединение позднего токсикоза и развитие многоводия. Поэтому первостепенное практическое значение приобретают вопросы, связанные с проблемой — сахарный диабет и беременность.

Обычно беременность возникает на фоне уже имеющегося сахарного диабета; значительно реже диабет впервые обнаруживается при беременности, которая в этом случае играет роль диабетогенного фактора у женщин, имеющих неполноценный инсулярный аппарат.

Беременность в I ее половине особого влияния на течение диабета не оказывает. Напротив, со II половины ее у многих больных отмечается ухудшение в течении диабета; усиливается жажда, полиурия, повышается уровень сахара в крови и моче и увеличивается потребность организма в инсулине. Одновременно с этим возрастает ацидоз, который сви-детельствует о глубоких нарушениях обменных процессов в организме беременной. Нарастание симптомов ацидоза может стать предвестником диабетической комы, что представляет чрезвычайно большую угрозу для жизни матери и плода.

У наблюдаемой нами больной клинические симптомы сахарного диабета впервые появились на б-м месяце бе-ременности, что характерно для данного заболевания у беременных. Причины ухудшения течения сахарного диабета во II половине беременности многообразны. С 5-го месяца беременности снижается почечный барьер для сахара, что приводит к его значительной потере с мочой. Недостаточное усвоение углеводов способствует нарастанию ацидоза. Значительную роль играет также повышение функции передней доли гипофиза, которое приводит к усиленной продукции АКТГ гипо-физом. Кроме того, со II половины беременности АКТГ начинает усиленно вырабатываться и в плаценте. Усиленная продукция этого гормона стимулирует повышенное выделение надпочечниками кортизона, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу. Попадая в кровь, глюкоза усиливает явления гипергликемии и глюкозурии.

Благодаря гиперфункции передней доли гипофиза увеличивается также продукция соматотропного гормона, стимулирующего в поджелудочной железе беременной количество альфа-клеток, вырабатывающих гликоген. Последний, как известно, является антагонистом инсулина.

С увеличением срока беременности возрастает потребность организма в инсулине, что влечет за собой необходимость усиленной функции островкового аппарата поджелудочной железы, деятельность которого вследствие диабета становится недостаточной. Большое значение имеет и состояние печени, к функции которого развитие беременности предъявляет повышенные требования. У больной диабетом функция печени неполноценна, она содержит недостаточное количество гликогена, в ее паренхиме обнаруживают признаки жировой дистрофии. Поэтому сахарный диабет нередко распознается именно во время беременности, которая представляет собой своеобразную пробу на функцию островкового аппарата поджелудочной железы. По-видимому, аналогичные симптомы наблюдались и у нашей беременной.

Следует отметить, что иногда обнаружение сахара в моче может быть обусловлено так называемым «почечным» диабетом, когда попадание сахараi в мочу зависит от пониженной реабсорбции его канальцами почек. Такая «почечная» глюкозурия встречается иногда во время беременности и исчезает с ее прекращением. Однако она отличается нормальным содержанием сахара в крови и отсутствием характерной диабетической сахарной кривой после приема внутрь глюкозы.

Не меньшее практическое значение имеет знание особенностей течения беременности при сахарном диабете и развития плода и новорожденного. При этом заболевании беременность нередко прерывается досрочно, чаще после 28-й недели. У нашей больной признаки угрожающих преждевременных родов возникли на 33—34-й неделе беременности, что весьма характерно для данной патологии.

У 30—50 % беременных II половина беременности осложняется поздними токсикозами (тяжелая длительная нефропатия, преэклампсия, эклампсия), что имело место и у нашей больной. Большинство авторов полагают, что относительная частота поздних токсикозов беременных обусловлена глубокими эндокринными нарушениями, присущими данному экстрагенитальному заболеванию. Они оказывают крайне неблагоприятное воздействие на состояние матери и плода.

Беременность при сахарном диабете очень часто осложняется многоводием (у 10—30 % беременных), что также отмечалось и у нашей больной. Причина столь высокого процента его при диабете не выяснена. Одни авторы считают, что к многоводию ведет полиурия внутриутробного плода, которая вызвана повышенным снабжением его глюкозой. Другие рассматривают его как ответную реакцию амниотического эпителия на высокое содержание сахара в околоплодных водах при диабете.

В литературе имеются указания о частом сочетании многоводия при сахарном диабете с аномалиями развития плода.

Течение родового акта у беременных, страдающих диабетом, нередко имеет осложненный характер в связи с крупными размерами плода, способствующими возникновению целого ряда серьезных осложнений: слабости родовой деятельности, несоответствию размеров головки и таза, повышению травматизма матери вследствие затрудненного вы-ведения плечевого пояса и пр. При затянувшихся родах крупные дети нередко погибают интернатально, часто рождаются с явлениями асфиксии и внутричерепной травмы или же с переломами ключиц и парезами плечевого нервного сплетения.

Послеродовой период у больных сахарным диабетом часто сопровождается кровотечением вследствие склеротических изменений стенок сосудов матки. Различные послеродовые заболевания обусловлены пониженной сопротивляемостью организма беременной в отношении возбудителей септической инфекции.

Беременные, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением акушера, терапевта или эндокринолога. Учитывая изменения в потребности инсулина в различные сроки беременности, госпитализировать таких больных надо не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при сроке беременности 20—24 нед, когда возрастает потребность в инсулине, и в 32—36 нед, когда она начинает снижаться. Кроме, того, беременных всегда следует помещать в стационар при ухудшении течения заболевания или при тех или иных акушерских осложнениях.

В стационаре больным назначают специальную диету с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, полноценную в отношении калорийности и витаминов. Применяемые дозы инсулина должны быть индивидуальными. Для установления дозировки инсулина следует учитывать дневные колебания сахара в крови и определять глюкозурию и ацетон в моче. Обычно инсулин назначают в таких дозах, которые приводят к полному отсутствию глюкозурии и кетонурии и нормализуют уровень сахара в крови в пределах физиологических колебаний.

Гипогликемические сульфаниламидные препараты (бутамид и др.) противопоказаны при беременности. Много-численные экспериментальные данные и отдельные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что применение этих препаратов в ранние сроки беременности может вызвать уродства эмбриона и плода.

У данной больной наряду с лечением сахарного диабета надо также проводить соответствующую терапию нефропатии и угрожающих преждевременных родов, поскольку при сроке беременности 33—34 нед плод считается не-доношенным и функционально незрелым (см. Нефропатия и преждевременные роды).

Большое практическое значение имеет вопрос об окончании беременности при сахарном диабете. Учитывая относительно легкую форму диабета и нефропатии, недавнее их возникновение у нашей больной, беременность, по-видимому, целесообразно доносить до конца. Однако окончательное решение этого вопроса будет зависеть от успешной терапии как самого диабета, так и присоединившейся нефропатии и симптомов угрожающих преждевременных родов.

Досрочное окончание беременности (чаще в 35—37 нед) показано при безуспешном лечении диабета, наличии длительного ацидоза, крупного плода, тяжелой нефропатии, не поддающейся консервативному лечению, а также при выраженном многоводии. Данные литературы, касающиеся методов досрочного родоразрешения при сахарном диабете, противоречивы. Раньше широко применяли операцию кесарева сечения. Однако теперь предпочтение отдается досрочному родоразрешению через естественные родовые пути (медикаментозное родовозбуждение). Операция кесарева сечения показана при наличии крупного плода, поперечном или косом его положении, тазовом предлежании у пожилой перворо-дящей, прогрессирующем позднем токсикозе.