Лечение сахарного диабета у детей в москве

Сегодня в России от сахарного диабета страдает 9,6 млн людей, в том числе и детей. Нередки случаи, когда родители пропускают у ребенка первые симптомы заболевания: в этом случае возникает риск, что диагноз ребенку будет поставлен уже в фазе диабетической комы. Детям с эндокринными заболеваниями, как в неотложном, так и в плановом порядке, круглосуточно оказывает помощь Городской центр детской эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы. 

Как возник этот центр и почему именно на базе Морозовской?

Центр детской эндокринологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» создан по Приказу ДЗМ №655 от 22.07.2014. Не случайно этот специализированный центр был создан на базе именно Морозовской больницы: еще в 1964 году здесь открылось первое в СССР детское эндокринологическое отделение на базе городского стационара. В Морозовскую пациенты могли поступать по каналу «Скорая помощь» и самотеком в критических и неотложных состояниях: отделение было открыто в условиях скоропомощного городского детского стационара.

По сей день отделение эндокринологии в Морозовской практически является центром детской неотложной эндокринологии в Москве. Основной профиль отделения – сахарный диабет 1 типа – наиболее часто встречающаяся и тяжелая патология в эндокринологии детского возраста.

За 53 года работы отделения помощь в диагностике и лечении сахарного диабета получили примерно 45 тысяч детей. Около 10000 детей поступили в состоянии диабетического кетоацидоза и диабетической комы, то есть – в очень тяжелом состоянии. За 2016 г. в Центр обратилось более 7,5 тысяч профильных пациентов; стационарное лечение получили около 2500 тысяч детей, амбулаторное консультирование – более 3000 пациентов, в отделениях Морозовской больницы и других медицинских организациях по поводу сахарного диабета было проконсультировано около 2000 детей. 

Почему мы говорим именно о сахарном диабете 1 типа?  

Это самое распространенное эндокринное заболевание у детей. Три четверти всей детской эндокринной патологии приходится на диабет 1 типа. Второе место по частотности занимают заболевания щитовидной железы, но при них не развивается неотложных и критических состояний. На третьем месте – врожденная дисфункция коры надпочечников, заболевание, при котором тоже развиваются опасные состояния, но оно встречается значительно реже. 

Это действительно опасное заболевание, которое грозит жизни ребенка. Ежегодно в отделение поступает до 500 детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа, и из них почти 80% требуют неотложной терапии в связи с диабетическим кетоацидозом (состояние интоксикации, отравления специфическими кетоновыми телами, которое возникает на фоне дефицита инсулина, в следствие повышения сахара в крови и распада жиров) и развитием диабетической комы.

В отделении разработана уникальная методика лечения диабетического кетоацидоза и диабетической комы, основанная не только на научно-исследовательских работах, но и на богатом клиническом опыте авторов. Суть методики – в использовании глюко-солевых растворов различной концентрации для постепенного и безопасного снижения уровня глюкозы у детей, чей организм «привык» к высоким дозам сахара в крови. 

Центр детской эндокринологии – это не то же самое, что специализированное отделение?

Основным звеном Центра, конечно, является отделение детской эндокринологии Морозовской больницы. Но суть центра в том, что его деятельность выходит за рамки возможностей отделения. В состав Центра также входят:

• Кабинет детского эндокринолога организационно-методического отдела по педиатрии: необходимое административное звено цепи помощи ребенку;

• Кабинет эндокринолога, входящий в состав Консультативного центра;

• Кабинет помповой инсулинотерапии – здесь консультируют семьи детей, у которых возникают проблемы с использованием инсулиновой помпы, и обучают родителей и детей эффективной и безопасной помповой инсулинотерапии.

Кроме того, при первой необходимости мы задействуем все мощности и возможности Морозовской больницы – самого многопрофильного детского стационара Москвы.

Почему ребенку с диабетом в экстренном случае нужно ехать именно сюда?

1.       Огромный научно-практический опыт врачей, который накапливался в течение полувека.

2.       Оснащение высокотехнологичным оборудованием, а такжевозможность использовать все технологические ресурсы Морозовской больницы.

3.       Круглосуточная работа целом команды профильных детских врачей. При необходимости ребенка с эндокринным заболеванием могут одновременно наблюдать педиатр, неонатолог, невролог, нейрохирург, реаниматолог, анестезиолог, хирург, травматолог, офтальмолог, гематолог, детский онколог, эндокринолог, оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург. Одновременная круглосуточная работа такой команды специалистов позволяет в любое время дня и ночи оказывать помощь детям с эндокринной патологией с рождения до 18 лет – даже при развитии интеркуррентных заболеваний, сочетанной патологии и «трудном диагнозе».  

Кроме того, наличие единого центра, где наблюдаются практически все пациенты до 18 лет с эндокринными заболеваниями, позволило добиться следующих результатов:

• Повышения качества всех видов медицинской помощи,

• Ведения единого регистра детей с сахарным диабетом 1 типа по г. Москве,

• Повышение прозрачности при закупках дорогостоящих лекарственных препаратов и лечебного питания.        

Как можно получить помощь в Центре?

Каждый ребенок, страдающий эндокринной патологией, может бесплатно получить все виды медицинской помощи в Центре – при наличии полиса ОМС.

Центр предоставляет медицинскую помощь:

1)      Амбулаторно – по направлению амбулаторно-поликлинических детских центров 1-2 уровней. При этом ребенок получает направление по форме 057/у для консультации в Центре.  

Записаться на прием можно, позвонив в консультативный центр Морозовской ДГКБ:

+7 (495) 959-88-03
+7 (495) 959-88-00

Стационарно – по всем каналам госпитализации. В плановом порядке – также по направлению из амбулаторно-поликлинических детских центров 1-2 уровней, в экстренном порядке (при развитии неотложных и критических состояний) – самотеком или по каналу «Скорая помощь». 

Адрес Морозовской детской городской клинической больницы:
119049 г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9

Адрес электронной почты Центра:
cdetendo@morozdgkb.ru

«Экстренных» пациентов мы принимаем круглосуточно, без выходных и праздников, а функционирование Центра в условиях самого многопрофильного круглосуточного детского стационара Москвы позволяет оказывать медицинскую помощь пациентам с эндокринными заболеваниями или подозрением на них с рождения до 18 лет, в том числе при интеркуррентных заболеваниях, сочетанной патологии и «трудном диагнозе».

Манифестация сахарного диабета 1 типа, как правило, проходит в агрессивной форме и создает условия, угрожающие жизни ребенка. Поэтому мы ни при каких условиях не откажем в помощи «экстренному» больному. Никакие факторы, включая отсутствие у пациента какого-либо документа или отсутствие мест в отделении, не помешают ребенку получить медицинскую помощь.

Благодаря тому, что диагностическая лаборатория Морозовской больницы работает круглосуточно, у каждого поступившего больного мы быстро берем все необходимые анализы (сахар крови, КЩС и другие исследования), подтверждаем диагноз и можем быстро назначить необходимое лечение. 

Где наблюдаются дети с сахарным диабетом 1 типа после того, как выпишутся из Центра?

Все пациенты наблюдаются у эндокринологов в амбулаторных центрах по месту жительства, там же они получают льготные рецепты на медикаменты и лечебное питание. К нам на консультацию пациенты возвращаются в том случае, если возникают проблемы с использованием инсулиновых помп или при значительном усложнении диагноза.

На диспансерном наблюдении в нашем центре находятся пациенты с тяжелыми генными заболеваниями эндокринной системы – врожденным гипотериозом и адреногенитальным синдромом.

Несколько слов о нашей «горячей линии»

В нашем Центре работает единственная в стране круглосуточная врачебная телефонная «Горячая линия по детской эндокринологии». Она дает уникальную возможность в любое время дня и ночи связаться с дежурным эндокринологом Центра и получить профильную консультацию.

«Горячая линия» консультирует как родителей пациентов, так и врачей. В 2016 г. на «Горячую линию» обратилось около 1620 родителей пациентов, подростков, взрослых пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями, а также врачи различных специальностей из детских и взрослых стационаров не только Московского региона, но из других регионов Российской Федерации. 

Телефон горячей линии:
+7(499)236-05-45
+7(916)941-98-96

А что вы делаете для родителей?

Сотрудники центра непрерывно обучают родителей, как управляться с заболеванием. На базе Центра функционирует Школа диабета: здесь наши специалисты читают лекции для родителей, объясняют им, как помочь ребенку жить с его заболеванием. Сахарный диабет 1 типа – это единственное в своем роде заболевание, где родители фактически должны быть обучены на врачей-диабетологов, чтобы постоянно быть готовыми помочь ребенку.

Большинство детей с эндокринной патологией – инвалиды детства, поэтому законный представитель ребенка (мама, папа, опекун) имеет право находиться в стационаре вместе с ребенком в возрасте до 18 лет.

Здесь очень важен полный контакт и взаимопонимание между родителями, детьми и медицинскими работниками. Без этого в детской эндокринологии нельзя достичь компенсации заболеваний. 

Описание

 Сахарный диабет у детей. Хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии. Сахарный диабет у детей обычно развивается бурно; сопровождается быстрым похуданием ребенка при повышенном аппетите, неукротимой жаждой и обильным мочеиспусканием. С целью выявления сахарного диабета у детей проводится развернутая лабораторная диагностика (определение сахара, толерантности к глюкозе, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, Ат к β-клеткам поджелудочной железы в крови, глюкозурии и тд ). Основные направления в лечении сахарного диабета у детей включают диету и инсулинотерапию.

Дополнительные факты

 Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и инсулинорезистентность, приводящая к хронической гипергликемии. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на 70%. Учитывая широкое распространение, тенденцию к «омоложению» патологии, прогредиентное течение и тяжесть осложнений, проблема сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием специалистов в области педиатрии, детской эндокринологии, кардиологии, неврологии, офтальмологии и тд.

Сахарный диабет у детей

Классификация

 У пациентов детского возраста врачам-диабетологам в большинстве случаев приходится сталкиваться с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым), в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа у детей обычно имеет аутоиммунный характер; для него характерна наличие аутоантител, деструкция β-клеток, ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA, полная инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и тд Идиопатический сахарный диабет 1-го типа имеет неизвестный патогенез и чаще регистрируется у лиц не европейской расы.
 Кроме доминирующего сахарного диабета 1-го типа, у детей встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа; сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный диабет MODY-типа.

Причины

 Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-го типа у детей, является наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев, бабушек и дедушек).
 Однако для инициации аутоиммунного процесса необходимо воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту, последующей деструкции β-клеток и инсулиновой недостаточности, являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-Барр, паротита, краснухи, герпеса, кори, ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирус и тд ).
 Кроме этого, развитию сахарного диабета у детей с генетической предрасположенностью могут способствовать токсические воздействия, алиментарные факторы (искусственное или смешанное вскармливание, питание коровьим молоком, однообразная углеводистая пища и пр. ), стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.
 Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение, ведущие малоактивный образ жизни, страдающие диатезами, часто болеющие.
 Вторичные (симптоматические) формы сахарного диабета у детей могут развиваться при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга, диффузном токсическом зобе, акромегалии, феохромоцитоме), заболеваниях поджелудочной железе (панкреатите и тд ). Сахарному диабету 1-го типа у детей нередко сопутствуют другие иммунопатологические процессы: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит.
 Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными генетическими синдромами: синдромом Дауна, Клайнфельтера, Прадера–Вилли, Шерешевского-Тернера, Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона, атаксией Фридрейха, порфирией и пр.

Симптомы

 Проявления сахарного диабета у ребенка могут развиться в любом возрасте. Отмечается два пика манифестации сахарного диабета у детей – в 5-8 лет и в пубертатном периоде, т. Е. В периоды усиленного роста и интенсивного метаболизма.
 В большинстве случаев развитию инсулинозависимого сахарного диабета у детей предшествует вирусная инфекция: эпидемический паротит, корь, ОРВИ, энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит и тд Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза и диабетической комы. От момента первых симптомов до развития коматозного состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.
 Заподозрить наличие сахарного диабета у детей можно по патогномоничным признакам: повышенному мочеиспусканию (полиурии), жажде (полидипсии), повышенному аппетиту (полифагии), снижению массы тела.
 Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара. Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко сопровождается недержанием мочи. Иногда родители обращают внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.
 Полидипсия является следствием повышенного выделения мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его просыпаться и просить пить.
 Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением массы тела. Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.
 Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и тд Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез, микозы, опрелости, вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков. Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на пубертатный период, это может привести к нарушению менструального цикла.
 Вялость. Гипогликемия. Жажда. Одышка. Озноб. Постоянная жажда. Потливость. Рвота. Судороги. Сухость во рту. Тошнота.

Возможные осложнения

 Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии, кетоацидоза и кетоацидотической комы.
 Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость, потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у ребенка развиваются судороги, возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. При гипогликемической коме температура тела и АД в норме, отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные, содержание глюкозы в крови.
 Диабетический кетоацидоз является предвестником грозного осложнения сахарного диабета у детей — кетоацидотической комы. Его возникновение обусловлено усилением липолиза и кетогенеза с образованием избыточного количества кетоновых тел. У ребенка нарастает слабость, сонливость; снижается аппетит; присоединяются тошнота, рвота, одышка; появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии адекватных лечебных мер кетоацидоз в течение нескольких дней может перерасти в кетоацидотическую кому. Данное состояние характеризуется полной утратой сознания, артериальной гипотонией, частым и слабым пульсом, неравномерным дыханием, анурией. Лабораторными критериями кетоацидотической комы при сахарном диабете у детей служат гипергликемия 20 ммоль/л, ацидоз, глюкозурия, ацетонурия.
 Реже, при запущенном или некорригированном течении сахарного диабета у детей, может развиваться гиперосмолярная или лактатацидемическая (молочнокислая) кома.
 Развитие сахарного диабета в детском возрасте является серьезным риск-фактором возникновения ряда отдаленных осложнений: диабетической микроангиопатии, нефропатии, нейропатии, кардиомиопатии, ретинопатии, катаракты, раннего атеросклероза, ИБС, ХПН и тд.

Диагностика

 В выявлении сахарного диабета важная роль принадлежит участковому педиатру, который регулярно наблюдает ребенка. На первом этапе следует учитывать наличие классических симптомов заболевания (полиурии, полидипсии, полифагии, похудания) и объективных признаков. При осмотре детей обращает внимание наличие диабетического румянца на щеках, лбу и подбородке, малиновый язык, снижение тургора кожи. Дети с характерными проявлениями сахарного диабета должны быть переданы для дальнейшего ведения детскому эндокринологу.
 Окончательной постановке диагноза предшествует тщательное лабораторное обследование ребенка. Основные исследования при сахарном диабете у детей включают в себя определение в крови уровня сахара (в т. Посредством суточного мониторинга), инсулина, С-пептида, проинсулина, гликозилированного гемоглобина, толерантности к глюкозе, КОС крови. В моче — глюкозы и кетоновых тел. Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия. С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы и Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Для оценки структурного состояния поджелудочной железы выполняется ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика

 Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом, несахарным диабетом, нефрогенным диабетом. Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости), менингита, энцефалита, опухоли мозга.

Лечение

 Основными компонентами терапии сахарного диабета 1-го типа у детей являются инсулинотерапия, соблюдение диеты, правильного образа жизни и самоконтроля. Диетические мероприятия предусматривают исключение из питания сахаров, ограничение углеводов и животных жиров, дробное питание 5-6 раз в день, учет индивидуальных энергетических потребностей. Важным аспектом лечения сахарного диабета у детей служит грамотный самоконтроль: осознание серьезности своего заболевания, умение определять уровень глюкозы в крови, корректировать дозу инсулина с учетом уровня гликемии, физических нагрузок, погрешностей в питании. Обучение родителей и детей с сахарным диабетом приемам самоконтроля проводится в «школах диабета».
 Заместительная терапия детям, страдающим сахарным диабетом, проводится препаратами человеческого генно-инженерного инсулина и их аналогами. Доза инсулина подбирается индивидуально с учетом степени гипергликемии и возраста ребенка. Хорошо зарекомендовала себя в детской практике базис-болюсная инсулинотерапия, предусматривающая введение пролонгированного инсулина утром и вечером для коррекции базисной гипергликемии и дополнительное использование инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для коррекции постпрандиальной гипергликемии.
 Современным методом инсулинотерапии при сахарном диабете у детей является инсулиновая помпа, позволяющая вводить инсулин в непрерывном режиме (имитация базальной секреции) и болюсном режиме (имитация посталиментарной секреции).
 Важнейшими компонентами лечения сахарного диабета 2-го типа у детей являются диетотерапия, достаточная физическая активность, прием пероральных сахароснижающих препаратов.
 При развитии диабетического кетоацидоза необходима инфузионная регидратация, введение дополнительной дозы инсулина с учетом уровня гипергликемии, коррекция ацидоза. В случае развития гипогликемического состояния нужно срочно дать ребенку сахаросодержащие продукты (кусочек сахара, сок, сладкий чай, карамель); если ребенок находится без сознания – необходимо внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона.

Прогноз

 Качество жизни детей с сахарным диабетом во многом определяется эффективностью компенсации заболевания. При соблюдении рекомендуемой диеты, режима, лечебных мероприятий продолжительность жизни соответствует средней в популяции. В случае грубых нарушений предписаний врача, декомпенсации диабета рано развиваются специфические диабетические осложнения. Пациенты сахарным диабетом пожизненно наблюдаются у эндокринолога-диабетолога.
 Вакцинация детей, больных сахарным диабетом, проводится в период клинико-метаболической компенсации. В этом случае она не вызывает ухудшения в течении основного заболевания.

Профилактика

 Специфическая профилактика сахарного диабета у детей не разработана. Возможно прогнозирование риска заболевания и выявление преддиабета на основе иммунологического обследования. У детей группы риска по развитию сахарного диабета важно поддерживать оптимальный вес, ежедневную физическую активность, повышать иммунорезистентность, лечить сопутствующую патологию.