Медицинский протокол лечение сахарного диабета
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ (ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И ГИПОГЛИКЕМИИ)
РАБОЧАЯ ГРУППА ПО РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
— Платонов В.В. к.м.н, врач детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра, СПб ГБУЗ «ДГБ №19 им. К.А.Раухфуса»;
— Скородок Ю.Л. к.м.н, доцент кафедры педиатрии, неонатологии и эндокринологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России;
— Никитина И.Л., д.м.н., зав. НИЛ детской эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Сахарный диабет 1 типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза (ДКА).
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Е10.1 Сахарный диабет инсулинзависимый с кетоацидозом
E16.2 Гипогликемия неуточненная
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена
I.Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA.
B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.
III. Другие специфические типы сахарного диабета.
A.Генетические дефекты функции β-клеток:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3).
2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2).
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1).
4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4).
5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5).
6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6).
7. Митохондриальная ДНК-мутация.
8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
B.Генетические дефекты действия инсулина:
1. Резистентность к инсулину типа А.
2. Лепречаунизм (синдром Донохью).
3. Синдром Рабсона–Менделхолла.
4. Липоатрофический диабет.
5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.
С.Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:
1.Панкреатит.
2.Травма, панкреатэктомия.
3. Новообразования поджелудочной железы.
4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).
5. Гемохроматоз.
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.
D. Эндокринопатии:
1. Акромегалия.
2. Синдром Кушинга.
3. Глюкагонома.
4. Феохромоцитома.
5. Гипертиреоз.
6. Соматостатинома.
7. Альдостерома.
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.
Е.Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами:
1. Вакор.
2. Пентамидин.
3. Никотиновая кислота.
4. Глюкокортикоиды.
5. Тиреоидные гормоны.
6. Диазоксид.
7. β-адренергические агонисты.
8. Тиазиды.
9. Дилантин.
10. α-интерферон.
11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции:
1.Врожденная краснуха.
2. Цитомегаловирус.
3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета
1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosisnigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:
Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама.
2. Синдром Дауна.
3. Синдром Шерешевского–Тернера.
4. Синдром Клайнфельтера.
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля.
6. Синдром Прадер–Вилли.
7. Атаксия Фридрайха.
8. Хорея Хантигтона.
9. Порфирия.
10. Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии.
IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния. К клиническим проявлениям сахарного диабета следует отнести:
Неургентные проявления: | Ургентные проявления: |
Полидипсия, полиурия | Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза») |
Энурез | Многократная рвота |
Прогрессирующая потеря массы тела | Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; смешанная одышка |
Рецидивирующие кожные инфекции | Запах ацетона в выдыхаемом воздухе |
Слабость, утомляемость | Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние) |
Вульвит, баланит |
Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
— Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в плазме крови.
Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи
или
— Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.
или
— Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови —≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
При наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия.
При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)
Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии.
Биохимические критерии диагностики ДКА:
• гипергликемия > 11 ммоль/л;
• венозный PH • кетонемия или кетонурия.
Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:
• легкий ДКА — венозный PH • умеренный — РН • тяжелый — РН
Неотложные диагностические мероприятия при ДКА:
— Исследование уровня гликемии глюкометром.
— Исследование кетонурии/кетонемии.
Лечение ДКА
ДКА фатален без лечения. Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей.
На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, оцениваются общее состояние и жизненно важные функции: сознание, дыхание, кровообращение. При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение числа дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.
Лечение ДКА на догоспитальном этапе включает умеренную регидратацию (в том случае, если транспортировка до больницы составляет более 1 часа — 1,5 часов) и кислородотерапию.
Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (A, 1++), но не гипотоническим раствором.
Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Проводят умеренную регидратацию обычно в объеме 5-10 мл на кг веса в течение 1-2 часов.
Осложнения терапии ДКА: отек мозга, неадекватная регидратация — гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.
Что нельзя делать при ДКА: недопустим старт инсулинотерапии вне специализированного отделения стационара (ОАРИТ, ПИТ, эндокринологическое отделение).
Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с ДКА
Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД 1 типа.
Гипогликемий считается снижение уровня гликемии менее 3,6 ммоль/л, однако в клинической практике пороговым значением при сахарном диабете, требующим медикаментозной коррекции принято считать уровень глюкозы равный 3,9 ммоль/л и менее. (ISPAD 2014)
Причины гипогликемий:
• передозировка инсулина;
• недостаточное количество углеводов;
• физическая нагрузка;
• алкоголь;
• нарушение всасывания (целиакия).
Патогенез.
• Недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа;
• Прочие причины:
— нарушения функций печени и почек;
— прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, анаболических стероидов.
Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.
Нейрогликопенические симптомы | Автономные симптомы |
· Слабость, головокружение · Сложность в концентрации · Головная боль · Сонливость · Спутанность сознания · Нечеткая речь · Неустойчивая походка · Судороги | · Тремор · Холодный пот · Бледность кожных покровов · Тахикардия · Повышение АД · Чувство тревоги и страха |
Степени тяжести гипогликемических состояний:
Умеренная (пациент в состоянии оказать себе помощь, нет серьезных нарушений сознания): потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, при прогрессировании — нарушение координации, неразборчивая речь, агрессия, сонливость, заторможенность.
Тяжелая (пациенту требуется посторонняя помощь, так как имеются серьезные расстройства сознания): судороги, сопор, кома.
Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.
На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, осуществляется оценка общего состояния и жизненно важных функций — сознания, дыхания, кровообращения.
При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение частоты дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.
Степени тяжести | Лечение |
Умеренная | · 10-20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола); · При сохранении симптоматики — прием продуктов повторить через 10-15 мин. |
Тяжелая | · Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте · В/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы |
Хорошим результатом является повышение уровня гликемии на 3-4 ммоль/л. Этого можно достичь путем приема таблеток глюкозы или подслащённых жидкостей, таких как сок: 9 г глюкозы для ребенка весом 30 кг или 15 г глюкозы для ребенка весом 50 кг (примерно 0,3 г/кг).
Для внутривенного введения рекомендуются растворы глюкозы 10-30% до дозировки 200-500 мг/кг (10% р-р глюкозы – 100 мг/мл).
Следует помнить, что при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л. Данные субъективные ощущения не требуют дополнительного введения растворов глюкозы и приема быстрых углеводов.
Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с гипогликемией:
• тяжелая гипогликемия (гипогликемическая кома)
• тяжелая гипогликемия (гипогликемия с судорогами, серьезными нарушениями сознания)
• повторная и/или не купируемая умеренная гипогликемия, например, при кишечной инфекции.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Основные принципы оказания скорой медицинской помощи в СтОСМП изложены в Федеральных клинических рекомендациях (протоколах) по ведению детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете.
30.05.2017 | 20:46:40
Source: kingmed.info
Источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Категории МКБ:
Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E11.6), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E11.5), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E11.4), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (E11.8), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E11.3), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с поражением почек (E11.2), Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом (E10.1), Инсулинозависимый сахарный диабет с комой (E10.0)
Разделы медицины:
Педиатрия, Эндокринология детская
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
Е 10 | сахарный диабет I типа |
E 10.0 | с комой; |
Е 10.1 | с кетоацидозом; |
Е 11.2 | с поражением почек; |
Е 11.3 | с поражением глаз; |
Е 11.4 | с неврологическими осложнениями; |
Е 11.5 | с нарушениями периферического кровообращения; |
Е 11.6 | с другими уточненными осложнениями; |
Е 11.7 | с множественными осложнениями; |
Е 11.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
Ат к ТГ | – | антитела к тиреглобулину |
Ат к ТПО | – | антитела к тиреопероксидазе |
ВОП | – | врачи общей практики |
МАУ | – | микроальбуминурия |
СД 1 | – | сахарный диабет 1 типа |
СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
свТ4 | – | свободный тироксин |
ТТГ | – | тиреотропный гормон |
HвА1с | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
ICA | – | антитела к островковым клеткам |
GAD65 | – | антитела к глутаматдекарбоксилазе |
IA-2,IA-2 β | – | антитела к тирозин-фосфатазе |
IAA | – | антитела к инсулину |
Пользователи протокола: педиатры, врачи-эндокринологи, ВОП, детские хирурги, детские инфекционисты.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация [2]:
Тип сахарного диабета | Характеристика заболеваний |
Сахарный диабет 1 типа: • аутоиммунный; • идиопатический. | Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез
Жалобы на слабость, тошноту, боли в животе, жажду, полиурию, похудание.
Физикальное обследование
Симптомы дефицита инсулина:
· сухость кожи и слизистых оболочек;
· снижение массы тела;
· одышка;
· тахикардия;
· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
· увеличение размеров печени.
Нарушения сознания: при кетоацидозе 2 – сопорозное, при 3 степени – кома
Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе – гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия;
· при кетоацидозе снижение рН крови;
· общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно).
· исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО.
При впервые выявленном СД1:
· аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита);
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется (в норме 0,28-1.32 пг/мл);
NB! Проба на резервы С-пептида: при СД1 стимуляция глюкозой/стандартным углеводистым завтраком не приводит к значимому повышению уровня С-пептида.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.
Инструментальные исследования: нет.
Показаниядля консультации специалистов:
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
· консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Диагностический алгоритм
Схема – 1.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Несахарный диабет | Наличие при обоих заболеваниях жажды и полиурии | Определение в крови уровней натрия, калия, глюкозы, НвА1с, осмолярности плазмы, относительной плотности мочи | Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%. Отсутствие гипернатриемии, гиперомолярности. Нормальная или повышенная относительная плотность мочи |
Почечный диабет | Наличие глюкозурии | Определение гликемии и НвА1с | Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%. |
Транзиторная гипергликемия новорожденных | гипергликемия | Определение гликемии и НвА1с, кетонов в моче | Стабильность нарушений углеводного обмена |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting) |
Инсулин гларгин (Insulin glargine) |
Инсулин деглудек (Insulin degludec) |
Инсулин детемир (Insulin detemir) |
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic)) |
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic)) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета. Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
NB! Использование инсулиновых помп избавляет детей и подростков от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
· значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
· психические расстройства.
Относительное противопоказание:
· недисциплинированность пациента и/или его родителей.
Возможные риски:
· возрастает риск кетоацидоза в связи с возможной обструкцией подкожного катетера.
Немедикаментозное лечение:
· диета №9
· режим общий:
· планирование питания;
· обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
· дозированные физические нагрузки;
· психологическая помощь.
Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально | Уровень доказательности |
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия | инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия | аналоги инсулина человека ультракороткого действия | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия | инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) | п/к | А |
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия | инсулин гларгин, инсулин детемир | п/к | А |
Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия | инсулин деглудек (с годовалого возраста) | п/к | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
Визиты к эндокринологу:
· в первые 3-6 мес после манифестации диабета — 1 раз в месяц, далее — 1 раз в 1- 3 мес;
Мониторинг:
· контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца;
· оценка физического и полового развития;
· осмотр мест инъекций инсулина;
· измерение АД;
· оценка качества самоконтроля;
· определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуального целевого уровня НвА1с в крови;
· достижение индивидуальных целевых показателей гликемии натощак и после еды;
· нормальное физическое и половое развитие ребенка;
· самостоятельность и наличие мотивации к постоянному самоконтролю;
· отсутствие специфических осложнений.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия), либо в виде помповой инсулинотерапии. При кетоацидозе II и III степени, гипогликемической коме – госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
· диета №9;
· режим общий, при тяжелом состоянии I;
· обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
· дозированные физические нагрузки;
· психологическая помощь.
Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (ннтенсифицированная, базис/болюсная инсулинотерапия), либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения и дозы подбираются индивидуально | Уровень доказательности |
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия | инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия | аналоги инсулина человека ультракороткого действия | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия | инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) | п/к | А |
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человекадлительногобеспикового действия | инсулин гларгин, инсулин детемир | п/к | А |
Гипогликемическое средство, аналог инсулиначеловека сверхдлительногобеспикового действия | инсулин деглудек | п/к | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Визиты к эндокринологу:
· в первые 3-6 месяцев после манифестации диабета — 1 раз в месяц, далее — 1 раз в 1- 3 месяц;
Мониторинг:
· контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца;
· оценка физического и полового развития;
· осмотр мест инъекций инсулина;
· измерение АД;
· оценка качества самоконтроля;
· определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуального целевого уровня НвА1с в крови;
· достижение индивидуальных целевых показателей гликемии натощак и после еды;
· нормальное физическое и половое развитие ребенка;
· самостоятельность и наличие мотивации к постоянному самоконтролю;
· отсутствие специфических осложнений.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· повторные гипогликемические состояния, синдром Сомоджи, хронически декомпенсированное состояние.
Показания для экстренной госпитализации:
· состояния декомпенсации: кетоацидоз, гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Основы клинической диабетологии. Обучение пациентов, Алматы, 2011.
2) Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016.
3) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков, 2013.
4) Клинический протокол диагностики и лечения сахарного диабета 1 типа, 2014
5) Детская эндокринология. Атлас (под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 -240 стр.).
6) Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста – Алматы, 2014 -252 стр.
7) American Diabetes Association.Children and adolescents.Sec. 12.In Standards ofMedical Care in Diabetes — 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105–S113 | DOI: 10.2337/dc17-S015
8) D. Wherrett et al. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee (2013).Type 1 Diabetes in Children and Adolescents.Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes 37 (2013) S153-S162. https://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.042
9) Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management.NICE guideline [NG18]. Published: 26 August 2015. Last updated November 2016. nice.org.uk/guidance/ng18
10) Neu, P. Beyer, J. Bürger-Büsing, T. Danne, et al. German Diabetes Associaton: Clinical Practice Guidelines (2014).Diagnosis
- 1) Основы клинической диабетологии. Обучение пациентов, Алматы, 2011.