Метформин при сахарном диабете 1 типа

Сахарный диабет 1-го типа менее распространен, чем его 2-й тип, однако является не менее тяжелым эндокринологическим заболеванием. Несмотря на интенсивную терапию инсулином, уровень гликозилированного гемоглобина в крови остается более 7,0% у многих пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и плохим метаболическим контролем. Более того, стандартная терапия инсулином при сахарном диабете 1-го типа ассоциируется с повышенным риском развития осложнений, включая гипогликемию, увеличение массы тела и дислипидемию.

Стимулируемая инсулином утилизация глюкозы скелетными мышцами, а также само действие инсулина ухудшаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, что способствует развитию инсулинорезистентности, которая нарушает гликемический контроль и приводит к развитию различных осложнений основного заболевания. Известно, что метаболический синдром также характеризуется инсулинорезистентностью, а в некоторых источниках сахарный диабет 1-го типа, ассоциируемый с метаболическим синдромом, называют двойным диабетом.

Ожирение, отсутствие физических нагрузок и период полового созревания считаются первичными причинами развития резистентности к инсулину при сахарном диабете 1-го типа. Менеджмент инсулинорезистентности обычно требует повышения дозы инсулина, что может привести к увеличению массы тела и гипогликемии, а они — к несоблюдению терапевтического курса и, в конечном счете, к плохому гликемическому контролю.

Метформин является пероральным антигипергликемическим лекарственным средством и обычно применяется для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Он повышает печеночную и периферическую чувствительность к инсулину, ингибируя выработку печеночной глюкозы, а также путем увеличения поглощения глюкозы в скелетных мышцах и адипоцитах. Таким образом, он усиливает действие инсулина и улучшает гликемический контроль.

Метформин приводит к снижению необходимой дозировки инсулина, а также уменьшает динамику увеличения массы тела, поскольку повышает чувствительность к инсулину. В этом отношении по сравнению с монотерапией инсулином считается, что добавление метформина к инсулинотерапии улучшает метаболический контроль и снижает риск развития осложнений при сахарном диабете 2-го типа.

Установлено, что, улучшая чувствительность к инсулину, применение метформина снижает заболеваемость метаболическим синдромом у лиц с преддиабетом. Однако добавление метформина к терапии инсулином при сахарном диабете 1-го типа все еще находится на стадии обсуждения, поскольку до сих пор лишь в ограниченном количестве исследований изучали данную комбинацию препаратов у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Поэтому в настоящее время метформин как вспомогательная терапия формально не рекомендуется при сахарном диабете 1-го типа.

С учетом этого ученые Турции провели ретроспективное исследование, в котором изучили эффективность применения метформина в комбинации с инсулином у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, а также сравнили полученные данные с монотерапией инсулином. Результаты этой работы опубликованы 16 января 2018 г. в журнале «BMC Endocrine Disorders».

Отмечается, что в исследовании приняли участие 58 (26 — женского пола) испытуемых, которые в равных количествах были распределены на две группы: монотерапия инсулином в течение 12 мес, инсулин + метформин в течение аналогичного периода. Исключены участники с низкой приверженностью лечению или с заболеваниями печени. Испытуемые проходили обследование каждые 3 мес. Ученые сравнили такие переменные в начале и на момент окончания наблюдения: дозировка инсулина, уровень артериального давления, концентрация гликозилированного гемоглобина в крови, индекс массы тела, уровень глюкозы в плазме крови натощак (и постпрандиальной глюкозы), уровни общего холестерина, триглицеридов, а также холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности.

Выявлено, что дополнительное применение метформина по сравнению с монотерапией инсулином привело к более выраженному снижению уровня глюкозы в крови, распространенности метаболического синдрома (и его компонентов) и уменьшению дозировки инсулина через 1 год наблюдения. При этом ученые обращают внимание на то, что в группе монотерапии инсулином потребовалось повышение дозировки этого лекарственного средства на момент окончания наблюдения. Полученные результаты не зависели от липидного профиля (и не улучшали его) или динамики изменения массы тела, хотя исследователи акцентируют внимание на том, что средняя масса тела оказалась меньше в группе дополнительного приема метформина через 12 мес наблюдения, хотя изначально этот показатель был статистически равнозначным в обеих группах.

В ходе исследования в группе монотерапии инсулином выявлено большее повышение уровней как систолического, так и диастолического артериального давления по сравнению с таковыми при дополнительной терапией метформином, что также может влиять и на течение метаболического синдрома. Отмечается, что снижение распространенности метаболического синдрома не ассоциировалось со снижением дозировки инсулина, однако уменьшение дозы инсулина положительно коррелировало со снижением уровня глюкозы в крови натощак и постпрандиальным уровнем глюкозы в крови.

В рамках настоящего исследования отмечены случаи развития дискомфорта в желудочно-кишечном тракте в группе метформин + инсулин (17,2%), но не зарегистрированы случаи развития гипогликемических эпизодов, лактоацидоза или дефицита витамина В12 в обеих когортах. Авторы отмечают, что это может быть связано с небольшим размером выборки, ретроспективным нерандомизированным и плацебо-неконтролируемым дизайном, при этом не разрабатывалась какая-либо стандартизированная диета для испытуемых.

В заключение исследователи пришли к выводу, что эффективность дополнительного применения метформина является более высокой по сравнению с монотерапией инсулином в отношении некоторых параметров, однако необходимы более масштабные плацебо-контролируемые исследования для изучения более долгосрочных эффектов дополнительного приема метформина, особенно при плохом гликемическом контроле.

• Beysel S., Unsal I.O., Kizilgul M. et al. (2018) The effects of metformin in type 1 diabetes mellitus. BMC Endocr. Disord., 18(1): 1.

Олег Мартышин

Тема сахарного диабета 2 типа меня интересовала давно. Так случилось, что близкая родственница умерла от диабета, возникшего после стресса.

Далее заболела диабетом бабушка в 80 лет, а моя мама в 52 с наступлением климакса. Не обошла эта участь и меня, хотя я никогда не любила сладкое, никогда не принимала крепкие спиртные напитки и, разумеется, не курила. Так не хотелось верить, что и у меня начнется жизнь с этим хроническим заболеванием.

Конечно, первым делом я стала освежать в памяти знания о травах для снижения уровня сахара в крови. Глубже стала вникать в механизм действия препаратов для диабетиков, знакомиться с новыми исследованиями о них. Много нового я тогда узнала о метформине — популярном, давно известном сахароснижающем препарате в таблетках. Надо сказать, что его слава растет с каждым днем.

Метформин был открыт еще в 1922 году, а широко стал применяться лишь в конце 90-х. Эндокринологи назначают его для лечения сахарного диабета 2 типа. Известны также назначения при лишнем весе, ожирении, при поликистозе яичников и бесплодии.

Всемирная организация здравоохранения признала метформин одним из наиболее эффективных лекарственных средств.

И хотя популярность его высока, действие метформина еще до конца не изучено: и сегодня проводятся исследования, выявляющие новые грани его «таланта». Этому и хотелось уделить немного внимания сегодня.

Известные механизмы действия метформина

Самым важным  действием метформина является подавление выработки глюкозы печенью.

Метформин активирует выделение печеночного фермента АМФК, отвечающего за процессы метаболизма глюкозы и жира. Эта активация ведет к действию подавления на продукцию глюкозы в печени. То есть лишней глюкозы засчет метформина не образуется.

Кроме этого, метформин увеличивает чувствительность к собственному инсулину и повышает периферический захват глюкозы (при помощи инсулина глюкоза доставляется во все клетки организма и становится источником энергии), повышает окисление жирных кислот, уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Задержка метформином всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте позволяет поддерживать более низкие уровни глюкозы в крови после приема пищи, а также повысить чувствительность клеток-мишеней к собственному инсулину. Это свойство метформина позволяет его использовать при  предиабете — для предупреждения диабета при склонности к таковому.

После приема внутрь метформин всасывается в желудочно-кишечном тракте, его активное действие начинается через 2,5 часа. А выводится метформин почками через каких-то 9-12 часов. Надо обратить внимание, что метформин способен накапливаться в печени, в почках и в мышцах.

Применение метформина начинают с приема 500-850 мг 2-3 раза в сутки во время или после еды. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от результатов анализов концентрации глюкозы в крови.

Поддерживающая доза метформина обычно составляет 1500-2000 мг/сут.

Для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу делят на 2-3 приема. Максимальная суточная доза 3000 мг/сут, поделенная на 3 приема.

Оригинальным препаратом метформина является французский Глюкофаж.

Все так же для уменьшения побочного действия метформина (желудочно-кишечных расстройств) и улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа во Франции был разработан и выпущен метформин пролонгированного действия под названием Глюкофаж Лонг с замедленным всасыванием активного метформина. Глюкофаж лонг можно принимать 1 раз в сутки, что конечно же, намного удобнее для пациентов.

Всасывание пролонгированного метформина идет в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Побочные действия метформина

1. При длительном приеме метформина может наблюдаться снижение всасываемости витамина В12. При обнаружении мегабластной анемии необходимо дополнительное внутримышечное введение витамина В12.
2. Довольно часто происходят проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, рвота, понос (диарея), вздутие живота, боли в животе, перемена вкусовых ощущений, потеря аппетита). В этом случае метформин следует принимать во время еды, чтобы уменьшить раздражение желудочно-кишечного тракта.
3. При длительном применении, а также при приеме метформина с большими дозами спиртного, может появиться лактоацидоз — высокий уровень молочной кислоты в крови, что может угрожать жизни пациента. Возникает чаще при передозировке метформина и у пациентов с почечной недостаточностью.
4. Очень редко кожные реакции — эритема, сыпь, зудящие дерматозы.
5. Очень редко нарушения функций печени, гепатит, исчезающие при отмене препарата.

Метформин применяется только по назначению врача, и его отпуск предполагается только по рецепту.

Уникальные свойства и новые применения метформина

Метформин исследуется во многих странах: интернет пестрит сообщениями о его вновь открытых уникальных свойствах. Итак, какие применения метформина и предостережения актуальны сегодня?

1. Метформин предупреждает и контролирует сахарный диабет 2 типа.
2. Метформин не снижает сахар сразу после приема первой дозы. Действие его начинается через 2,5 часа. Снижение глюкозы крови наступает через несколько дней — от 7 до 14 дней.
3. Не вызывает гипогликемию в терапевтических дозах, при передозировке — крайне редко.
4. Метформин может сочетаться с инсулином, манинилом и др.
5. Доктор Р.Бернштейн (США) утверждает, что метформин снижает риск заболевания раком, а также подавляет гормон голода, тем самым способствует стабилизации веса.
6. Согласно исследованиям Крэйга Керри, метформин может с успехом применяться в комплексном лечении онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
7. Метформин способствует росту новых нейронов головного и спинного мозга.
8. При болезни Альцгеймера значительно сокращается количество нервных клеток в гиппокампе — участке мозга, в котором формируются новые воспоминания. Опыт показывает, что прием 1000 мг метформина в сутки для людей весом в 60 кг значительно улучшает способность к возникновению новых воспоминаний.
9. Существует и обратное мнение, что сам метформин повышает риск развития деменции. Тайваньские исследователи под руководством доктора Ичун Куан провели исследование 9300 пациентов с диабетом 2 типа, анализируя воздействие метформина на контрольную группу больных. Их вывод: чем дольше пациент принимал метформин и чем выше была доза, тем выше вероятность развития деменции. Такое мнение подвергают сомнениям очень многие специалисты.
10. Метформин подавляет системное воспаление — одну из причин старения, защищает сердце и сосуды от старения.
11. Препарат улучшает показатели холестерина, снижая уровень низкоплотного вредного холестерина.
12. Метформин снижает повышенный уровень ферментов печени и может лечить неалкогольную жировую дистрофию печени у больных сахарным диабетом.
13. Снижает риск смертности от букета диабетических осложнений примерно на 30%.
14. Метформин не имеет абсолютных противопоказаний при заболеваниях почек, печени, хронической сердечной недостаточности. При наличии таковых врач корректирует дозу, и пациент продолжает примение метформина. Однако решение врача при тяжелых патологиях сердца, печени и почек больного может быть не в пользу приема данного препарата.
15. Метформин способен снижать уровень витамина В12, поэтому при его применении надо следить за показателями крови.
16. Применяется при отсутствии овуляции у больных бесплодием.
17. Метформин стабилизирует вес при наборе, вызванном антипсихотическими средствами.
18. Нельзя сочетать с алкоголем во избежании осложнения в виде лактоацидоза (смертельно опасное осложнение).
19. Метформин — кандидат на то, чтобы стать лекарством от старости.
20. Изучается как потенциальный препарат для возможного лечения ревматоидного артрита у больных сахарным диабетом 2 типа.

Из этого списка выделяются новые применения метформина (кроме СД 2 типа), которые были исследованы учеными. Ради справедливости нужно сказать, что многие из этих новых показаний к применению опровергали работы других исследователей. Так, специалисты до сих пор спорят — снижает метформин вес или нет. В одних работах указано об успешной стимуляции овуляции метформином, тогда как другие рассказывают о незначительных действиях препарата на репродуктивную систему. 

Поэтому нельзя воспринимать данный препарат как показанное абсолютно всем средство для оздоровления и от старения, хоть СМИ и рекламируют метформин в качестве старого препарата, готового стать новым «молодильным яблочком». У метформина есть свой перечень показаний, который в нашей стране (как и во всем мире) главным образом заключается в терапии сахарного диабета второго типа. 

Провизор Сорокина Вера Владимировна