Мкртумян ашот мусаелович сахарный диабет 2 типа вызов современному миру
Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В России из года в год отмечаются высокие темпы роста заболеваемости и распространённости сахарного диабета 2 типа. По данным Федерального регистра сахарного диабета в РФ, на конец 2017 года на диспансерном учете состояло 4,5 млн человек (3,06% населения). О причинах высоких темпов роста заболеваемости и недостижения целей терапии сахарного диабета рассказал Ашот Мусаелович Мкртумян, профессор, д. м. н., заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии Медико-Стоматологического Университета имени А. И. Евдокимова МЗ России.
Лечащий Врач: Сахарный диабет – заболевание, с которым может столкнуться каждый. С вашей точки зрения, достаточно ли информировано население о типичных проявлениях диабета и о распространенности этого заболевания?
А.М.Мкртумян: Действительно, сахарный диабет – широко распространенное заболевание. По оценкам международных экспертов, на сегодняшний день этот диагноз есть у 425 млн людей в мире. В 2015 году, по версии Международной федерации диабета, наша страна находилась на 5 месте по числу пациентов с диабетом (после Китая, Индии, США и Бразилии). По этим данным, в нашей стране около 12 млн таких пациентов. Согласно данным российского эпидемиологического исследования NATION, мы можем говорить о 6 млн, в действительности же в стране их приблизительно 8-9 млн. Каждый пятый взрослый житель нашей страны находится в состоянии предиабета. Из этих цифр можно сделать выводы о том, какую опасность сахарный диабет представляет в России.
К сожалению, первые симптомы сахарного диабета зачастую либо нечеткие, либо отсутствуют полностью. «Классические» проявления сахарного диабета 2 типа (жажда, полиурия, зуд и т.д.), далеко не всегда возникают у пациентов, особенно на начальных стадиях развития заболевания. А если они есть, не каждый пациент обращает на них внимание.
Несмотря на усилия организаций здравоохранения и принимаемые во многих странах мира национальные программы по борьбе с диабетом, мы вынуждены признать, что подавляющее большинство населения плохо осведомлено о данном заболевании, его признаках и возможных осложнениях. И эта проблема актуальна не только для нашей страны, но и для других стран мира, в том числе развитых.
ЛВ: А что приводит к росту количества пациентов? Заболевание лучше диагностируют?
А.М.: Основная причина роста заболеваемости – это образ жизни современного человека. Неправильное питание, употребление большого количества рафинированных продуктов, отказ от традиционной кухни, малоподвижный образ жизни приводят к висцеральному ожирению. Это, в свою очередь, приводит к инсулинорезистентности. Вспомните: пока не была разработана современная классификация диабета, говорили о «диабете тучных» (речь о сахарном диабете 2 типа, распространенность которого как раз вызывает тревогу у медиков). 55% взрослого населения РФ имеет избыточную массу тела или ожирение. Получается, что у большей части населения повышен риск развития диабета.
О том, что западный образ жизни сильно влияет на здоровье населения, свидетельствует пример индейского племени Пима. После перехода от традиционного образа жизни к западному через некоторое время у 60% населения развился сахарный диабет.
ЛВ: Доступны ли современные возможности терапии российским врачам?
А.М.: Российская ассоциация эндокринологов является равноправной частью самого передового мирового эндокринологического и диабетологического сообщества. Все наработки, которые имеются в мире в области диабетологии, хорошо знакомы и отечественным специалистам, и практически все современные терапевтические возможности доступны для применения. У нас достаточно быстро проходит регистрация инновационных антидиабетических препаратов. Кроме того, ведутся активные работы по выводу на рынок некоторых российских разработок, не имеющих аналогов в мировой практике.
Выбор терапии для пациента ограничивается стоимостью препарата. Пациенты с сахарным диабетом находятся в списках льготного обеспечения и, как правило, обеспечены базовой терапией. Но современные инновационные препараты не могут быть дешевыми. Получается, что иногда нам приходится ограничивать число пациентов, которые могут получить данные инновационные антидиабетические препараты из-за их дороговизны.
ЛВ: Но при этом по некоторым данным только около половины (51%) пациентов с СД2 достигают целей лечения. С чем связаны такие низкие показатели?
А.М.: На мой взгляд, количество пациентов, не достигающих целевых показателей углеводного обмена, намного больше. В первую очередь это связано с низкой приверженностью к терапии. Пациенты не придерживаются назначенного лечения и не соблюдают рекомендации врача относительно образа жизни.
ВОЗ еще около 25 лет назад заявила, что недостаточная комплаентность – большая проблема в терапии различных заболеваний. Даже при назначении курса антибиотиков, который длится небольшой период времени, приверженность составляет 60%. Неудивительно, что для хронической терапии этот показатель еще ниже.
На приверженность влияет несколько факторов, и один из самых главных – режим применения препаратов. Например, если препарат нужно применять 1 раз в сутки, приверженность лечению выше и может приближаться к 90%. Но как только препарат нужно применять 2 раза в сутки – приверженность падает на 35-40%.
Кроме того, влияют такие моменты, как форма введения препарата и тот факт, что врач при назначении лечения не обсуждает с пациентом список возможных побочных эффектов, прописанных в инструкции к препарату. Пациент оказывается не проинформирован должным образом, при самостоятельном изучении инструкции и прочтении списка побочных эффектов самостоятельно отменяет назначение врача. Но у него нет понимания, что врач назначает препарат, взвешивая риск и потенциальную пользу от его применения.
Низкая приверженность терапии при сахарном диабете приводит к состоянию хронической гипергликемии – причине серьезных осложнений. Именно осложнения СД делают его социально важной проблемой. Каждый пятая в мире слепота, каждая седьмая ампутация конечности из-за хронической болезни, каждый третий гемодиализ происходят вследствие СД.
ЛВ: Вы упомянули, что форма введения препарата существенно влияет на приверженность лечению. Получается, что у пациентов есть барьеры и страхи, связанные и с инсулинотерапией?
А.М.: Да, инъекционная форма введения влияет на приверженность к инсулинотерапии и терапии аналогами ГПП-1. Но это не единственная проблема, с которой мы сталкиваемся.
Часто в длительных периодах декомпенсации можно винить не только пациентов, но и врачебное сообщество. Существует так называемая клиническая инертность в отношении активной титрации дозы, пересмотра терапии, добавления препарата или перевода пациента на инсулинотерапию. Я знаю о случаях, когда у пациента, находящегося на терапии, в течение 7 лет не достигались целевые показатели лечения, но лечащий врач не проводил титрацию дозы и не переводил пациента на другую терапию.
Конечно, пациенты тоже боятся переходить на инсулинотерапию. В нашем обществе существует миф, что инсулинотерапия — это «последняя стадия» заболевания, и пациенты максимально хотят ее отсрочить. Хотя на самом деле данный вид терапии может назначаться и в момент постановки диагноза как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Пациент должен быть подготовлен к переходу на инсулинотерапию. Здесь мы снова возвращаемся к важности информирования пациента, его обучения.
Как правило, более эффективно с точки зрения приверженности проходит переключение на инсулинотерапию при добавлении к базовой терапии базального инсулина. В таком случае пациенты имеют возможность преодолеть свои страхи, осуществить переход «постепенно». Сегодня мы имеем инновационные базальные инсулины, которые при широком внедрении могут дать хорошие результаты. Например, гларгин 300 ЕД/мл, который продемонстрировал высокую безопасность и эффективность в отношении гипогликемии – еще одного страха врачей, из-за которого откладывают титрацию инсулина.
ЛВ: Одна из ваших монографий посвящена связи шизофрении и сахарного диабета 2-го типа. Насколько часты психические осложнения при сахарном диабете? Являются ли они последствием влияния диабета на отдельные нервные волокна и проводимость по ним, по аналогии с периферическими нейропатиями, или связь не настолько прямая?
А.М.: Сахарный диабет – коморбидное состояние. Найти пациента с сахарным диабетом без каких-либо иных сопутствующих состояний практически невозможно. СД отражается на различных органах и системах, на всех видах обменных процессов, а не только углеводного обмена.
В 2007 году Ральф де Фронзо опубликовал статью под названием «Прыжок от классического трио к зловещему октету», и уже тогда описал 8 патологических поломок в организме при развитии сахарного диабета 2 типа. А сегодня мы говорим уже о поражении 11 систем организма. Изменения затрагивают и головной мозг. Кроме того, ряд антидиабетических препаратов обладает свойством вызывать секрецию инсулина даже при невысоких показателях гликемии, что вызывает гипогликемические состояния. Хроническая гипергликемия, а также рецидивирующие гипогликемии серьезно отражаются на психическом здоровье пациента.
В целом наблюдается увеличение распространенности сочетанной психической патологии, например, депрессии. Существуют две основные гипотезы возникновения депрессий у больных диабетом: в результате биохимических изменений, свойственных сахарному диабету, и под влиянием психосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие диабета. Практически каждый второй больной сахарным диабетом сообщает о наличии у него депрессивных расстройств за период болезни. Психиатры, консультирующие больных сахарным диабетом, отмечают расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные нарушения, депрессивные расстройства, расстройства личности и поведения вследствие болезни.
Источник
В декабре 2006 года Организация Объединённых наций (ООН) приняла резолюцию, в которой наряду со СПИДом сахарный диабет был назван угрозой жизни человечеству. Это было официальное подтверждение значимости болезни для международного сообщества и необходимости поиска новых способов лечения. При этом каждое новое лекарство для лечения сахарного диабета проходит сложные исследования и тесты в течение 10 лет, причем бывает, что препарат не выдерживает испытаний и бракуется. Значимость новых способов лечения диабета, и редкость прорывов в этой сфере приводит к тому, что появление нового диабетического лекарственного средства считается инновацией в лечении заболевания. Этим можно объяснить то обширное внимание, которое уделяется научным сообществом в отношении нового метода лечения сахарного диабета второго типа на основе инкретинов – стимуляторов секреции инсулина вне зависимости от концентрации в крови глюкозы. Направление начало развиваться в последнее десятилетие, и уже названо новой вехой в лечении диабета второго типа.
Как пояснил профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова Ашот Мкртумян на круглом столе, посвященном сахарному диабету 2-го типа и инновационным способам борьбы с ним, инкретиновая терапия завоевывает популярность так быстро потому, что до нее практически не было физиологических подходов к лечению диабета. «Даже инсулиновая терапия, — сказал Мкртумян, — это не физиологическая, а заместительная терапия. Cульфамилмочевина, то есть группа секретогенов, стимулирующих выделение инсулина, не способна стимулировать гормон адекватно тому количеству углевода, который организм получил в данный момент, и, как правило, стимул превосходит потребности организма. А излишек инсулина может вызывать гипогликемические состояния. Пережив их, пациент боится повторения и начинает употреблять повышенное количество углеводов, чтобы нивелировать выброс инсулина и, тем самым, избежать повторного приступа. А это – прибавка в весе, ухудшение чувствительности к инсулину, повышение дозы сахароснижающих препаратов. Возникает порочный круг, из которого нет выхода».
В начале 21 века были открыты инкретины. Их исследование началось с попытки объяснить автономию поджелудочной железы от управления гипоталамусом и гипофизом. Как пояснил Ашот Мусаелович, все эндокринные железы управляются долями мозга, однако поджелудочная железа оказалась вне системы. По представлениям конца 20 века секреция поджелудочной железы регулировалась сахаром крови. Лишь на рубеже веков выяснилось, что поджелудочная железа регулируется, инсулинотропными гормонами, производимыми в кишечнике. Для фармкомпаний открылся огромный фронт работ. результатом которого стал аналог инкретина — глюкагоноподобный пептид 1(ГПП1), который назван главной инновацией в лечении диабета за последние годы. При анализе препарата выяснилось, что он не только регулирует сахар в крови, но и способствует снижению веса. Это происходит потому, что уровень инкретина, или того же ГПП1, регулирует скорость эвакуации пищи из желудка. У диабетиков этот уровень снижен, и пища быстро выводится, что вызывает постоянное чувство голода. Теперь при введении аналога инкретина, пища задерживается, пациенты меньше едят и начинают терять в весе.
Еще один препарат, который сейчас попал в первую линейку антидиабетических препаратов — ингибитор ДПП4. Еще недавно, рассказала член-корреспондент РАН, директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ Минздрава России Марина Шестакова, он был рекомендован только при неэффективности метформина. При этом метформин показан далеко не всем, а ингибитор ДПП4 не имеет побочных эффектов. С недавнего времени такие лекарства, как ингибитор ДПП4 и ГПП1, поставлены в первую линейку выбора как препараты, способные работать на самых начальных этапах диабета.
Основное преимущество этих препаратов – отсутствие риска гипогликемии. Таким образом, в линейку антидиабетических препаратов начинают поступать принципиально новые лекарства, работающие на физиологическом уровне, с отсутствием риска осложнений и с такими позитивными побочными эффектами, как снижение веса пациента.
Последнее особенно важно для диабетиков, так как напрямую связано с болезнью. Согласно официальным данным, тучностью обладают 90% людей, больных диабетом второго типа. По словам Мкртумяна, после проведения дополнительных исследований выяснилось, что в структуре диабета второго типа 10% больных — это больные медленно прогрессирующим сахарным диабетом первого типа. Таким образом, излишним весом обладают 100% диабетиков второго типа. Впрочем, как рассказал А. Мкртумян корреспонденту АМИ, эта связь имеет и обратный эффект. Снижение веса диабетических больных при нагрузках или физических упражнениях помогает в лечении диабета второго типа. Эту мысль он пояснил, описав биохимию болезни. В патогенезе заболевания существует полиморфизм многих генов или мутации, которые приводят к снижению чувствительности рецепторов, расположенных в мембране клеток, к инсулину. Инсулин – сахароснижающий гормон. Его задача — способствовать проникновению глюкозы через мембрану, внутрь клетки, где глюкоза распадается до АТФ — аккумулятора энергии в нашем организме. Мутации приводят к снижению экспрессии специфических глюкозных транспортеров. «Есть инсулин, — сказал Ашот Мусаелович, — есть рецепторы и есть глюкоза, а глюкозные транспортёры, которые должны способствовать активизации рецепторов, из-за генных мутаций находятся в состоянии «сна». Генетика – это конечно основа основ, но оказалось, что снижение веса и физические нагрузки способны повысить активность глюкозных транспортеров. Исходя из этого, ряд западных ученых заявляет, что диабет второго типа это не болезнь а «образ жизни». То есть к «засыпанию» транспортеров глюкозы приводит именно отсутствие двигательной активности. Так это или нет – не ясно, но определенная логика в этом есть».
Без сомнения, двигательная активность должна быть рекомендована больным, заключил он, но она должна быть персонифицирована и дозирована. Если пациент не имеет в анамнезе инфаркта, инсульта, стенокардии, ему рекомендуется обширный комплекс упражнений. Если больной перенёс инфаркт, ишемию, или даже просто пожилой человек, физическая активность обязательна, но с меньшими нагрузками, например прогулки по десять минут три раза в день. В любом случае для профилактики диабета необходимы физические нагрузки, от умеренной ходьбы до активных упражнений, в зависимости от возможностей пациента.
«Мы настоятельно рекомендуем нашим больным заняться своим здоровьем, — подтвердила его слова Марина Шестакова, — им необходимо изменить образ жизни, заняться физкультурой, спортом, обратить внимание на рациональное питание. Это самый эффективный способ профилактики диабета».
иа Ами
Источник
Репортаж
10 марта 2016 г. (г. Москва, Россия)
Согласно современным концепциям, сахарный диабет
рассматривается в качестве эквивалента сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевой
задачей и целью лечения больных диабетом признано снижение кардиоваскулярной
летальности, однако до сегодняшнего дня эта задача далека от выполнения. Это
создает фундамент для выделения направления на стыке кардиологии и
эндокринологии, чтобы создать рациональные подходы к лечению и длительному
наблюдению за больными с нарушением углеводного обмена и сердечно-сосудистой
патологией. Обсуждению основных концепций в этой области была посвящена Научно-практическая
конференция “Современные вызовы кардиодиабетологии: пути решения”, состоявшаяся
в Москве 10 марта 2016 года. Ее участники познакомились с особенностями
принятия взвешенных решений для уязвимых коморбидных пациентов. Все это, как
надеятся научные руководители конференции профессора А. М. Мкртумян и Н. А. Петунина, послужит качественным базисом для
осознания настоящей и будущей траектории развития обсуждаемой проблемы.
Последние данные Атласа Международной Федерации диабета за
2015 год говорят о существовании 415 миллионов больных сахарным диабетом (СД),
среди которых 90% составляют пациенты с СД 2 типа. Серьезность такой статистике
придает то, что 46.5% из них не подозревают о своем метаболическом заболевании.
В течение последнего года жертвами этого «сладкого убийцы» стали 5 миллионов
человек, а треть всех сердечно-сосудистых смертей обусловлена его
последствиями. По данным того же источника одна из 7 беременностей протекает с гестационным
сахарным диабетом.
Большие успехи достигнуты в осознании патофизиологии СД, и
последние воззрения говорят о существовании зловещего октета, в котором 8
различных механизмов участвуют в формировании этого состояния. И каждый раз,
когда открывается новый механизм, научная мысль фармацевтики направляется на
то, чтобы повлиять на него. Среди последних достижений фармации ингибиторы
дипептидилпептидазы-4 наряду с метформином рассматриваются как препараты первой
линии в лечении СД 2 типа и далее на всех этапах продолжения терапии в качестве
препаратов для комбинированной терапии. В центре внимания первой лекции находился
саксаглиптин в комбинации с метформином, которые по сравнению с комбинацией препарата
сульфонилмочевины и метформином не имели преимуществ в достижении целевых
уровней гликированного гемоглобина, однако достоинством использования саксаглиптина
стало отсутствие необходимости в титрации дозы. Важным аспектом терапии
сахарного диабета является удержание контроля гликемии в течение длительного
времени. Три года непрерывного наблюдения групп, использующих комбинацию
метформина с саксаглиптином по сравнению с использованием только метформина,
продемонстрировали стойкое достижение целевых уровней контроля гликемии в
первой группе исследуемых.
Профессор Нина
Александровна Петунина перед лекцией “Ожирение
на фоне сахарного диабета. Диагностика и лечение”
Терапия пациентов с СД имеет определенные как
терапевтические, так и организационные требования: это обеспечение адекватного
гликемического контроля, высокая сердечно-сосудистая безопасность, низкие риски
гипогликемии, возможное использование при нарушении функции почек, доступность
льготных препаратов и удобство применения. Большинство больных с СД 2 типа
составляют люди старшего возраста. Это вызывает обеспокоенность врачей
относительно выбора препаратов с высокой сердечно-сосудистой безопасностью.
Известно, что даже незначительная гипогликемия (до 4 ммоль/л) может привести к
серьезным изменениям на ЭКГ, которые имеют шанс завершиться внезапной смертью. Рандомизированное
контролируемое исследование GENERATIONс участием оригинального саксаглиптина по сравнению с
глимепиридом у пожилых пациентов с СД 2 типа показало в 15 раз большую частоту
гипогликемических состояний при использовании глимепирида по сравнению с
группой саксаглиптина, независимо от уровня гликированного гемоглобина. На
основании того, что снижение частоты эпизодов гипогликемии является ключевым
аспектом безопасности ведения пациентов с СД старше 65 лет, саксаглиптин – это
подходящая альтернатива препаратам сульфонилмочевины.
Важное место в контроле над осложнениями сахарного диабета
занимает коррекция избыточной массы тела, которая одновременно является одной
из наиболее трудоемких дисциплинарных задач. Эту тему осветила в своем выступлении
профессор Н. А. Петунина, поставив акцент на том, что во всех алгоритмах коррекции
СД 2 типа снижение массы тела – это основа эффективного лечения. Ожирение при
СД 2 типа рассматривается, как минимум, как фактор внешней среды, реализующий
генетическую предрасположенность к нарушению углеводного обмена, а как максимум
– это пара самостоятельных нарушений, имеющих общую генетическую основу и
проявляющихся одновременно. Трансформацию в понимании врачами значимости роли
ожирения в развитии СД 2 отражает увеличение частоты вынесения этого диагноза в
официальной медицинской документации. Большинство больных СД 2 типа имеют не
просто избыток веса, а морбидное ожирение, что делает их прогноз еще более
серьезным. По мере нарастания индекса
массы тела реализация генетической предрасположенности приближается к 100%,
таким образом, контролируя массу тела, мы имеем возможность влиять на риск
развития СД 2 типа. Следует помнить, что, говоря о кардиодиабетологических
связях, врачи в первую очередь должны помнить о висцеральном ожирении,
ассоциированном с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией – ключевыми
триггерами дислипидемии, артериальной гипертензии, гиперкоагуляционного
синдрома и системного воспаления. Именно они являются основными игроками того
«метаболического кошмара», который приводит к поражению сердечно-сосудистой
системы. Исследования и мета-анализы последних лет говорят, что в вопросе
ожирения не все так однозначно, как нам казалось ранее. Одним из парадоксов
является то, что увеличение сердечно-сосудистой смертности по сравнению с
лицами с нормальной массой тела наступает только при индексе массы тела более
35 кг/м2. Также отмечается, что изменение образа жизни,
ориентированное на потерю веса, улучшает сердечно-сосудистый прогноз, но только
в краткосрочной перспективе.
Профессор Ашот
Мусаелович Мкртумян и его коллеги отвечают на вопросы аудитории в рамках
дискуссионной сессии
В своей второй лекции профессор А. М. Мкртумян затронул
использование метформина, который стабильно занимает первое место в схемах
лечения СД 2 типа, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям. Он
отметил, что по сравнению с инсулином, метформин обладает протекцией в
отношении повышения веса и обеспечивает лучший гликемический контроль, снижая
суточную потребность в инсулине и риск сердечно-сосудистых осложнений. Это
обосновывает положение, что терапия метформином должна быть продолжена у всех
пациентов, которым требуется инсулинотерапия. Изучение периферического
артериального кровотока при СД 2 типа давно доказало его патологическое
изменение. Известно, что у здоровых лиц происходит увеличение коронарного
кровотока после приема пищи, в то время как при СД 2 типа он имеет тенденцию к
снижению. Тяжелые последствия у этих больных имеет эндотелиальная дисфункция,
которая сопровождается десквамацией эндотелия, избыточным образованием
вазоконстрикторов и повышением продукции ингибитора тканевого активатора
плазминогена. В исследованиях показана способность метформина влиять на
эндотелиальную функцию, в частности, при инфузии ацетилхолина и сравнении
кровотока в артериях предплечья на фоне терапии метформином и плацебо.
Любопытнейшие данные получены при десятилетнем анализе более, чем 13 тысяч
пациентов с сахарным диабетом 2 типа, среди которых именно группа, в лечение
которых был включен метформин, продемонстировала наименьшие показатели
смертности в связи с онкологическими заболеваниями по сравнению с другими группами,
принимающими другие препараты.
“Сердечная недостаточность у больных с сахарным
диабетом: факты, которые больше не могутбыть проигнорированы” в исполнении
профессора Светланы Владимировны Туркиной
Не последнее место в терапии сахарного диабета занимают вопросы
органопротективной терапии, которые осветила в своем выступлении профессор С.
В. Туркина. Она отметила, что взаимоотношения СД с хронической сердечной недостаточностью
(ХСН) имеют долгую историю существования, а исследования показали, что среди пациентов
с впервые выявленным СД 14% имеют ХСН, и каждые пять лет анамнеза СД
увеличивает число больных ХСН на 8%. Особым состоянием, наблюдающимся при
сахарном диабете, является диабетическая кардиомиопатия, которая отражает
системную микроангио- и полиневропатию. Оно также подразумевает феномен липо- и
глюкозотоксичности, проявляющийся на уровне кардиомиоцитов и приводящий в итоге
к митохондриальной дисфункции. В заключительной части доклада Светлана
Владимировна обсудила с аудиторией использование таурина, как препарата,
влияющего на метаболические показатели при сахарном диабете, способного дополнительно
снижать уровень тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также достигать
целевых уровней гликированного гемоглобина. Способность таурина к
метаболической коррекции была оценена кардиологами и внесена в раздел по
кардиоваскулярной профилактике Национальных рекомендаций Всероссийского
научного общества кардиологов.
Интервью участников
конференции:
1.
МКРТУМЯН Ашот Мусаелович, профессор, заведующий
кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
«МГМСУ им.А.И.Евдокимова» МЗ РФ, член правления Московской городской
ассоциации эндокринологов о
кардиоваскулярной безопасности ингибиторов ДПП-4, новых свойствах метформина
Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=qJykGIU_L2o
2. ТУРКИНА Светлана Владимировна, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического
факультетов в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Минздрава России о
взаимоотношениях сахарного диабета и ХСН
Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=55Eo9nKlvOY
Подготовила:
Кабурова А.Н.
Источник