Проблемы пациента с сахарным диабетом 1 типа

Сахарный диабет (1, 2 типа, гестационный) представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией в результате дефектов секреции инсулина, нарушения действия гормона в целевых тканях или комбинации обоих. Хроническая гипергликемия у больных сахарным диабетом может привести к повреждению, дисфункции или даже полному отказу многих органов.

Сахарный диабет, является одним из наиболее распространённых хронических заболеваний во всём мире.

Наибольшую угрозу для человечества представляют, прежде всего, последующие осложнения этого заболевания, которые значительно влияют на качество жизни многих представителей популяции. Диабет не может быть полностью удалён, но он поддаётся лечению, и при соблюдении определённых режимных мер есть надежда на полноценную жизнь.

Многие люди часто не понимают, что недооценка своего состояние здоровья может вызвать ряд серьёзных осложнений, которые может вызвать диабет; не являются исключением случаи, когда пациенты приходят к врачу именно после проявления этих осложнений. Устрашающим примером являются многие задокументированные статистики, из которых можно убедиться в широте появлений этого, казалось бы, незаметного, но очень существенного заболевания. Сахарный диабет располагается на уровне сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Диабет 1 и 2 типа – эпидемиология                 

Данные относительно диабета 1 типа являются достаточно точными. Заболеваемость достигает своего пика в возрасте 13-15 лет, указывается 25 случаев заболевания на 100 000 жителей. Региональные различия существенны – с высоким уровнем заболеваемости в странах Северной Европы, и более низким – в южных странах.

Сахарный диабет 2 типа встречается в различной частоте у всех рас и народов. В среднем, заболевание этого типа составляет 85-90% всех диабетиков. В отличие от диабета 1 типа, достигает своего пика заболеваемости у мужчин в возрасте 45-65 лет, у женщин – 50-55 лет. Самая низкая распространённость зарегистрирована среди эскимосов, в то время, как самая высокая, согласно неоднократным научным исследованиям, – у индейцев Пима в Аризоне. В Европе указывается наиболее низкая распространённость диабета 2 типа в скандинавских странах, относительно, высокая – в южной Европе.

Классификация сахарного диабета

В соответствии с критериями ВОЗ, сахарный диабет классифицируется следующим образом:

1. Сахарный диабет 1 типа. При этом типе заболевания доходит к разрушению бета-клеток на основе клеточного аутоиммунного процесса, который происходит у генетически предрасположенных лиц. Заболевание характеризуется полным или почти полным отсутствием эндогенного инсулина. С учётом зависимости от инсулиновой терапии для этого типа диабета также применяется название «инсулинозависимый сахарный диабет» (ИЗСД).
2. Сахарный диабет 2 типа. Недуг характеризуется относительным недостатком инсулина. Отсутствует риск кетоацидоза, часто имеет место семейное проявление. Заболевание затрагивает, главным образом, взрослых и людей, страдающих ожирением. Пациент, как правило, не зависит от введения инсулина, в связи с чем для этого типа также используется обозначение «инсулиннезависимый сахарный диабет» (ИНСД), хотя в некоторых ситуациях, применение инсулина необходимо. Эта группа также включает в себя сахарный диабет вследствие нарушения рецепторов инсулина.
3. Другие специфические типы диабета. Возникает вторично на фоне некоторых других недугов, таких, как заболевания поджелудочной железы, надпочечников или могут быть вызваны лекарствами.
4. Гестационный сахарный диабет. Расстройство, впервые диагностируемое  во время беременности.
5. Граничные нарушенного гомеостаза глюкозы:

• увеличение гликемии натощак;
• нарушенная толерантность к глюкозе.

Диагностика диабета

Диагноз «сахарный диабет» устанавливается в следующих случаях:

1. Гликемия натощак (т.е. по крайней мере, после 8 часов голодания) в плазме ≥ 7 ммоль/л при повторно выполненном тесте в разные дни притом, что пациент не находится в состоянии острого стресса, который может оказать влияние на уровень глюкозы (т.е. отсутствует серьёзное острое заболевание, состояние после травмы или хирургического вмешательства и т.д.).
2. Диагноз сахарного диабета подтверждается при позитивности ГТТ-гликемии, которая через 2 часа после нагрузки глюкозы в венозной плазме ≥ 11,1 ммоль/л.
3. Пациент имеет типичные симптомы диабетической полиурии, полидипсии, присутствует снижение веса без чёткой причины, а случайная гликемия, измеренная в любое время в течение дня, ≥ 11,1 ммоль/л.

Поэтому диагноз сахарного диабета не может быть установлен путём использования глюкометра или т.н. гликированного гемоглобина, который показывает баланс диабета в течение, примерно, последних 2-х месяцев.

На нарушенную толерантность к глюкозе, которая подвергает человека риску сердечно-сосудистых заболеваний, а также последующего развития диабета, указывает значение глюкозы при ГТТ на 120-й минуте 7,8-11 ммоль/л. Повышенным уровнем глюкозы в крови натощак является ориентировочное значение 6,1-6,9 ммоль/л.

Гестационный диабет во время беременности подтверждается, если уровень глюкозы в крови натощак составляет 7 ммоль/л или через 2 часа при ПТТГ ≥ 7,8 ммоль/л. Гликемические тесты в настоящее время осуществляются, практически, у всех беременных женщин.

Методы обследования при диабете

Каждый установленный диагноз предполагает получение врачом анамнестических данных, выполнение физических и вспомогательных лабораторных обследований и установление плана лечения.

Анамнез

1. Симптомы заболевания (полиурия, полидипсия, изменения веса, инфекции).
2. Факторы риска атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипопротеинемия, семейная история).
3. Пищевые привычки, состояние питания.
4. Физическая активность.
5. Подробная информация о предшествующей терапии (с учётом возможного влияния гликемии).
6. Наличие других заболеваний, связанных с осложнениями диабета (глаза, сердце, кровеносные сосуды, почки, нервная система).
7. Частота, тяжесть и причина острых осложнений.
8. Психосоциальные и экономические факторы, влияющие на помощь и лечение.
9. Семейная история диабета и других эндокринных расстройств.
10. Гестационная история.
11. Болезни, которые могут вызвать диабет, в качестве вторичного заболевания.

Физическое обследование

1. Рост, вес, индекс массы тела, окружность талии (в см).
2. Кровяное давление.
3. Обследование сердца, оценка частоты сердечных сокращений.
4. Осмотр кожных покровов.
5. Состояние щитовидной железы.
6. Исследование сонных артерий и артерий нижних конечностей.
7. Ориентировочные неврологические обследования нижних конечностей.

Лабораторные процедуры

1. Гликемия натощак и после приёма пищи.
2. Липиды (общий холестерин, ЛПВП и ЛПНП холестерин, триглицериды).
3. Na, К, Cl, Ca, фосфаты, мочевина, креатинин, мочевая кислота в сыворотке крови, АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ.
4. Гликированный гемоглобин (HbAlc).
5. В моче: сахар, белок, кетоны, мочевой осадок, дополнительная экспертиза (в соответствии с находками в осадке мочи).
6. С-пептид (индивидуально при неопределённой дифференции диабета 1 и 2 типа).
7. TSH при подозрении на тиреопатию.

Дальнейшие процедуры

• ЭКГ;
• офтальмология;
• неврологические обследования (индивидуально).

Сестринский процесс при сахарном диабете

Сестринский уход при сахарном диабете – это алгоритм и ряд взаимосвязанных действий, которые направлены на помощь и удовлетворение потребностей пациента. Это – рациональный способ для предоставления и осуществления ухода.

Сестринский процесс при сахарном диабете представляет собой ряд запланированных мероприятий и интеллектуальных алгоритмов, которые используются профессионалами в уходе.

Симптомы

1. Полиурия.
2. Полидипсия.
3. Снижение массы тела (сохраняется даже при повышенном аппетите).
4. Потеря производительности.

Лабораторные результаты

1. Гипергликемия.
2. Глюкозурия.
3. Кетонурия.

Сестринский уход

1. Приём лекарств не требует каких-либо специальных мер.
2. Пациент самодостаточный, ему не нужна особая помощь; несмотря на определённую усталость, способен сохранять активность и способность к вербальной/невербальной коммуникации.
3. Анамнез и диагностика может сосредоточиться на личности пациента и отношениях.

Методы обследования

• гликемический профиль: проверка компенсации диабета на следующих стадиях заболевания. При т.н. большом профиле кровь в 7-9 образцах до и после каждого приёма пищи и в ночное время; при низком профиле – перед 3-мя основными приёмами пищи. Для контроля долгосрочной компенсации исследуется уровень гликозилированного гемоглобина (5 мл венозной крови и 3 капли гепарина);
• гликемия натощак и после приёма пищи: отбирается капиллярная или венозная кровь. Физиологические значения натощак указывают 5 ммоль/л, при диабете поднимаются выше 7 ммоль/л;
• ПТТГ (тест на толерантность к глюкозе): функциональное тестирование, нарузкой является пероральное введение глюкозы. За 3 дня до анализа пациент потребляет углеводную пищу без ограничений, утром в день обследования натощак выпивает 75 г глюкозы (беременные – 100 г), растворённой в 250 мл воды или слабого чая. Забор крови производится перед употреблением глюкозы и через 1-2 часа после. Физиологические значения после 1 часа – ниже 11 ммоль/л, после 2 часов – ниже 8 ммоль/л. При диабете значения после 1 часа указывает выше 11 ммоль/л, после 2 часов – выше 8 ммоль/л.

Забор крови

На основные гематологические и биохимические исследования.

Сестринский процесс при сахарном диабете и лечение заболевания

Оказываемая медицинская помощь предполагает снижение сахарного диабета настолько, чтобы пациент не был ограничен субъективными симптомами, объективными признаками и смог максимально приблизиться к нормальной жизни, выполняя свои привычные действия.

Помощь в контроле диабета оказывает: диета, инсулин или пероральные противодиабетические препараты, движение.

Диета

1. Общее потребление энергии пропорционально возрасту, весу и типу занятости пациента.
2. Общее потребление энергии состоит из 13-15% белка, 20-25% жира и 55-60% углеводов.
3. Конкретная диета определяется строго индивидуально.
4. Дневные приёмы пищи распределяются на 6 порций, из которых 3 составляют основное питание (завтрак, обед, первый ужин) и 3 – второстепенное.
5. Завтрак подаётся в утренние часы, как можно скорее, у инсулинозависимого пациента – после введения лекарства.
6. Второй ужин подаётся перед сном.
7. Учитывается разнообразие питания.
8. Концентрированные углеводы исключены.
9. Фрукты и овощи подаются ежедневно.
10. В профилактике атеросклероза и гипертонии окажет помощь снижение потребления соли и животных жиров.
11. Менее подходящие жареные продукты и запечённые на жире.
12. Пить следует несладкие напитки или подслащённые искусственными подсластителями, которые должны быть причтены к общему потреблению энергии.

Инсулин

1. Гормон пептического характера, из бета-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе.
2. Вводится при сахарном диабете 1 типа.
3. Вводится путём подкожной инъекции.
4. Наиболее быстро впитывается и оказывает помощь при введении в подкожную ткань живота, руки, предплечья, бедра, ягодицы.
5. Сохраняется в ампулах в количестве 400 единиц по 10 мл объёма при температуре + 4 ° C.
6. Содержимое ампулы перед использованием перемешивается путём переворачивания, взбалтывать ампулу не следует!

Пероральные противодиабетические препараты

1. Назначаются при диабете 2 типа.
2. Лекарства на основе сульфонилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из бета-клеток (Дирастан, Манинил, Минидиаб, Предиан).
3. Препараты из группы производных бигуанидов улучшают утилизацию глюкозы в тканях (Адебит, Буформин, Силубин).
4. Лекарства принимаются во время или сразу же после еды.
5. Непереносимость проявляется тошнотой, рвотой, головокружением, головными болями, сыпью на коже.

Острые осложнения

Гипогликемия

Причины возникновения

• отсутствие пищи;
• избыток инсулина;
• чрезмерное напряжение;
• несоблюдение интервалов между введением инсулина;
• влияние некоторых лекарственных средств.

Проявления

• внезапный необъяснимый голод (в данном случае достаточно подслащённого чая);
• бледность, заметная потливость, дрожь конечностей, беспокойство, неадекватное поведение, потеря сознания;
• проявляется очень быстро = развитие в течение нескольких минут.

Решение

Вызвать врача, подготовить всё необходимое для сбора крови и мочи, для инфузии глюкозы, контролировать диурез, выполнять другие указания врача.

Гипергликемическая кома

Причины возникновения

• недостаток инсулина;
• пропуск введения инсулина;
• приём концентрированных углеводов;
• важная диетическая ошибка;
• представляет непосредственную опасность для жизни пациента!

Проявления

• внезапные повышенные требования к инсулину во время сопутствующих заболеваний и острого стресса (диарея, травма, операция);
• развитие в течение нескольких часов или дней;
• полиурия;
• полидипсия;
• слабость;
• тошнота;
• рвота;
• глубокое дыхание;
• признаки обезвоживания;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• ощущение запаха ацетона в дыхании;
• в дальнейшем – общая слабость, потеря сознания.

Хронические осложнения — развиваются в течение нескольких лет.

Нефропатия

• затрагивает около 40% больных диабетом 1 типа и 20% – 2 типа;
• является причиной разрушения базальной и клубочковой мембраны;
• приводит к почечной недостаточности.

Ретинопатия

• при сахарном диабете продолжительностью 30 лет присутствует в 90% случаев;
• приводит к развитию аневризмы, пролиферации новых кровеносных сосудов, сокращению стекловидного тела, отслойке сетчатки, слепоте.

Полинейропатия

• диффузные невоспалительные нарушения функции и структур всех типов нервов (моторные, сенсорные, вегетативные);
• при повреждении чувствительных нервов: парестезия (покалывание, онемение), гипестезия;
• при повреждении двигательных нервов: атрофия мышц, снижение рефлексов;
• очень сложно распознать нарушения симпатической и парасимпатической иннервации различных органов: например, сердечно-сосудистая ортостатическая гипотензия = внезапная смерть;
• при повреждении вегетативных нервов: диарея или запоры, нарушение опорожнения желудка.

Диабетическая стопа

• развивается на основе микро- и макроангиопатии;
• основные диспозиционные факторы: нейропатия, воспалительные поражения, воздействие давление на сустав в точке возникновения дефекта (нейропатическая стопа: тёплая, сухая, нечувствительная, осложнённая нейропатической язвенной болезнью; холодная ишемическая стопа: не ощутима периферическая пульсация; нейроишемическая стопа с язвами и гангреной).

Обучение пациента

Сестринский процесс при сахарном диабете включает также обучение пациента о сути заболевания, методах и цели лечения.

Рекомендации по диабетическому обучению

Определение

Обучение диабетика (или его семьи) определяется, как образование в области управления диабетом и более тесное сотрудничество с ведущими специалистами в области здравоохранения. Оно является одним из важнейших и незаменимых частей успешного лечения сахарного диабета. Обучение начинается с первого контакта с врачом или медсестрой пациента. Никогда не прерывается и не останавливается.

Смысл и суть обучения

Врач предлагает способ лечения в зависимости от степени метаболических нарушений, а также принимая во внимание любые связанные с заболеванием, осложнения. Однако, он может только давать рекомендации в отношении лечения, контролировать его эффективность и вносить коррективы по мере необходимости.

Контроль диабета в значительной степени зависит от самого пациента, т.к. ввиду зависимости уровня глюкозы в крови от ежедневного режима, он должен быть в состоянии контролировать, лечить диабет и корректировать режим. Поэтому, диабетик должен быть обеспечен достаточным количеством базовой информации и практических навыков, достоверно знать, что делать, как лечить и заботиться о своей пожизненной болезни. Эта информация должна быть первичной, карта обучения должна быть подписана пациентом немедленно. Наряду с этой основной информацией пациент должен научиться полученные советы и рекомендации применять на практике.