Профилактика сердечных заболеваний при сахарном диабете
Сердечно-сосудистые заболевания довольно часто возникают у больных сахарным диабетом. Данные, опубликованные в Национальном информационном бюллетене по сахарному диабету (США), показали, что в 2004 году 68% смертей лиц, страдающих диабетом, в возрасте 65 лет и старше, произошли из-за различных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфарктов миокарда. От инсульта скончались 16% пациентов с сахарным диабетом, перешагнувших 65-летний рубеж.
В целом, риск умереть от внезапной остановки сердца, инфаркта миокарда или инсульта у больных сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем у обычных людей.
Хотя все диабетики имеют повышенные шансы развития болезней сердца, эти заболевания чаще всего встречаются у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Исследование Framingham Heart Study (это долгосрочное исследование сердечно-сосудистых заболеваний у жителей г. Фремингем, штат Массачусетс, США) стало одним из первых свидетельств, показывающим, что больные сахарным диабетом более уязвимы для болезней сердца, чем люди без диабета. Помимо диабета, заболевания сердца вызывают:
- высокое кровяное давление;
- курение;
- высокий уровень холестерина;
- семейная история ранних стадий сердечных заболеваний.
Чем больше факторов риска имеет человек для развития болезней сердца, тем больше шансов, что у него разовьются сердечно-сосудистые заболевания, которые могут даже привести к летальному исходу. По сравнению с обычными людьми с повышенными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, у диабетиков вероятность умереть от заболеваний сердца значительно выше. Так, например, если человек с таким серьезным фактором риска как высокое кровяное давление имеет повышенный шанс умереть от болезни сердца, то больной сахарным диабетом имеет двойной и даже четверной риск умереть от проблем с сердцем по сравнении с ним.
В одном из многочисленных медицинских исследований было обнаружено, что больные сахарным диабетом, которые не имели никаких других факторов риска для здоровья сердца, имеют в 5 раз больше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, чем люди, не страдающие сахарной болезнью.
Кардиологи настоятельно рекомендуют, чтобы больные сахарным диабетом крайне серьезно и ответственно относились к здоровью своего сердца, также серьезно, как к этому относятся люди, перенесшие сердечные приступы.
Причины болезней сердца у больных сахарным диабетом
Наиболее распространенной причиной возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с сахарным диабетом является затвердевание стенок коронарных артерий или атеросклероз. Он возникает из-за образования холестериновых бляшек в кровеносных сосудах, снабжающих кислородом и питающих сердечную мышцу.
Такое накопление холестерина на стенках сосудов, как правило, начинается еще до видимого повышения сахара в крови у больных СД 2 типа. Другими словами, болезни сердца почти всегда развиваются еще до постановки диагноза «сахарный диабет 2 типа», т.к. этот тип диабета формируется постепенно и латентно.
Когда холестериновые бляшки распадаются или разрываются, это вызывает образование тромбов, блокирующих кровоток в кровеносных сосудах. Эта ситуация может привести к сердечному приступу. Тот же самый процесс может произойти и во всех других артериях в организме – закупорка поступления крови в мозг вызывает инсульт, а проблемы с поступлением крови к ногам или рукам вызывают заболевания периферических сосудов.
Больные сахарным диабетом имеют не только повышенные шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний, они также подвержены более высокому риску развития сердечной недостаточности – серьезного медицинского состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь должным образом. Это может привести к скоплению жидкости в легких, что вызывает затруднение дыхания или задержку жидкости в других частях тела (особенно в ногах), что вызывает отеки.
Каковы симптомы сердечного приступа при сахарном диабете?
Симптомы сердечного приступа включают в себя:
- Затрудненное дыхание, одышка.
- Чувство слабости.
- Головокружение.
- Чрезмерную и необъяснимую потливость.
- Боль в плечах, в челюсти или в левой руке.
- Боль или давление в груди (особенно во время физической активности).
- Тошноту.
Помните, что не у всех людей возникает боль или другие классические симптомы сердечного приступа. Это особенно касается женщин, страдающих сахарным диабетом.
Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться к врачу или вызвать на дом скорую помощь.
Заболевания периферических сосудов имеют следующие симптомы:
- Спазмы в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) или болевые ощущения в бедрах или ягодицах.
- Холодные ноги.
- Снижение или отсутствие импульсов в ногах или стопах.
- Потеря подкожного жира на нижних частях ног.
- Потеря волос на нижней части ног.
Лечение и профилактика болезней сердца у пациентов с сахарным диабетом
Существует несколько вариантов лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, в зависимости от тяжести заболеваний:
- Прием аспирина для уменьшения риска формирования сгустков крови, которые приводят к инфарктам и инсультам. Низкие дозы аспирина рекомендуются для мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет, имеющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний периферических сосудов. Поговорите с врачом, чтобы определить, является ли аспирин правильным видом терапии для вас.
- Диета с пониженным содержанием холестерина. Читайте статьи: 10 продуктов для диабетиков, понижающих холестерин и Продукты с высоким содержанием холестерина – советы диабетикам по их замене.
- Физическая активность, причем, не только для снижения веса, но и для понижения уровня сахара в крови, высокого кровяного давления и уровня холестерина в крови, а также для уменьшения весцерального жира в брюшной полости, который является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
- Прием необходимых лекарств.
- Хирургическое вмешательство.
Как лечить периферийные сердечно-сосудистые осложнения?
Заболевание периферических сосудов предотвращают и лечат следующим образом:
- Ежедневная ходьба на свежем воздухе (45 минут в день, далее можно увеличить).
- Ношение специальной обуви, если осложнения серьезны и существует боль при ходьбе.
- Поддержание гликированного гемоглобина HbA1c на уровне ниже 7%.
- Снижение артериального давления ниже 130/80.
- Поддержание уровня «плохого» холестерина ЛПНП ниже 70 мг/дл (<1,81 ммоль/л).
- Прием аспирина – лекарственного препарата, способствующего разжижению крови.
- Медикаментозная терапия по назначению врача.
- Отказ от курения.
- Хирургическое вмешательство (в необходимых случаях).
Как предотвратить заболевания сердца человеку с сахарным диабетом?
Лучший способ предотвратить болезни сердца – это поддержание уровня сахара в крови в норме. Если говорить более конкретно, то рекомендации следующие:
- Поддерживайте уровень сахара в крови как можно ближе к норме (в диапазоне от 3,8 до 6,1 ммоль/л). Для этого необходимо замерять уровень сахара натощак, до еды и через 2 часа после приема пищи, а также перед сном. Ведите дневник самоконтроля, показывайте его врачу в случае необходимости.
- Управляйте уровнем вашего артериального давления, в том числе с помощью лекарств, если это необходимо. Артериальное давление должно быть < 130/80.
- Держите свой уровень холестерина под контролем. Возможно, вам придется принимать лекарства, чтобы осуществить это (желчегонные препараты, статины, никотиновую кислоту, производные фибриновой кислоты, пробукол).
- Понизьте вес, если вы страдаете ожирением.
- Спросите у врача, должны ли вы ежедневно принимать аспирин?
- Регулярно занимайтесь спортом или ходите на свежем воздухе, двигайтесь.
- Придерживайтесь полезной для сердца диеты с низким содержанием жира и соли.
- Бросьте курить.
Источники:
1. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Американская Ассоциация Сердца.
2. Сахарный диабет и болезни сердца (Heart Disease and Diabetes) // Webmd.com
Источник
У пациентов с СД 2-го типа распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза выше, чем у людей без СД.
Это обусловлено сочетанием многочисленных факторов риска атеросклероза: повышенным уровнем глюкозы в крови, нарушениями в липидном профиле, повышением артериального давления и активности свертывающей системы крови.
Атеросклероз и его проявления
Атеросклероз — заболевание крупных артерий, проявляющееся отложением бляшек из холестерина на внутренней поверхности артерий с постепенным сужением их просвета. С течением времени бляшки увеличиваются в размерах, становятся тверже и перекрывают кровоток и доставку кислорода к органам.
Наиболее значимыми проявлениями атеросклероза являются следующие:
Ишемическая болезнь сердца (нарушение кровотока в коронарных артериях, питающих сердце). Проявля ется возникновением стенокардии — болей в левой половине грудной клетки с распространением под лопатку, в ключицу, в левую руку, левую половину нижней челюсти. Иногда стенокардия может никак не проявляться из-за поражения сердечных нервов вследствие сахарного диабета. При полном прекращении кровотока в одной из коронарных артерий развивается инфаркт — гибель части сердечной мышцы;
- Инсульт или нарушение мозгового кровообращения — гибель участка мозга, которая развивается в результате полного прекращения кровотока по одному из сосудов головного мозга. Проявлениями инсульта могут быть параличи, нарушение речи, проблемы с мышлением и эмоциями;
- Поражение артерий нижних конечностей, которое может проявляться в виде перемежающей хромоты.
Факторы риска развития атеросклероза
Для профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний необходимо своевременное выявление и лечение основных факторов риска атеросклероза:
- артериальная гипертензия;
- нарушение липидного обмена;
- курение;
- нарушения в свертывающей системе крови.
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления отмечается практически у 90% пациентов с СД 2-го типа.
Измерение артериального давления необходимо проводить при каждом посещении врача, а в случае наличия артериальной гипертензии и приема препаратов — проводить самоконтроль артериального давления в домашних условиях.
Нормы артериального давления:
- 18-65 лет — 120-130/70-80;
- > 65 лет — 130-140/70-80.
К немедикаментозным методам лечения артериальной гипертензии относятся:
- расширение физической активности;
- снижение веса;
- ограничение потребления соли.
К медикаментозным методам, которые может назначить только врач, можно отнести:
- Регулярный прием антигипертензивных препаратов. Необходимо понимать, что антигипертензивная терапия не назначается «курсами», не принимается эпизодически при плохом самочувствии. Основная идея терапии — не допускать повышения артериального давления выше целевого.
Нарушения липидного обмена
Холестерин необходим организму для синтеза гормонов, витаминов, клеточных мембран. Соединяясь с белками, он образует частицы (липопротеиды) и переносится по организму.
Липопротеиды бывают «плохие» (атерогенные) — это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), они отдают холестерин стенкам сосудов, способствуя развитию атеросклеротических бляшек, которые закупоривают сосуды и являются причиной развития инфаркта миокарда, инсульта и гангрены. Также в образовании бляшек принимают участие триглицериды (ТГ).
Определять липидный спектр нужно в лаборатории как минимум 1 раз в год, а при наличии дислипидемии и приеме лекарственных препаратов — при подборе терапии каждые 4-8 недель, в дальнейшем — 1 раз в год.
Целевой уровень холестерина ЛПНЛ зависит от степени сердечно-сосудистого риска.
Возможны два уровня рекомендаций:
- при очень высоком риске и прогрессировании атеросклероза < 1,8 ммоль/л
- при высоком сердечно-сосудистом риске <2,5 ммоль/л
Установить ваш целевой уровень поможет лечащий врач.
Курение
Курение является одним из наиболее серьезных факторов риска атеросклероза. Отказ от курения является одной из важнейших составляющих профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время существует медикаментозная терапия никотиновой зависимости.
Источник
Здравствуйте,дорогие читатели! Статистика показывает, что диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы,такие как атеросклероз,ишемическая болезнь сердца,гипертоническая болезнь и т. д. Особенно это характерно для сахарного диабета 2 типа в сочетании с избыточным весом.
Коронарный атеросклероз
Артериальная гипертензия,гиперхолестеринемия,инсулинорезистентность,снижение продукции эстрогенов в постменопаузе,повышение уровня гомоцистеина и курение относятся к числу наиболее значимых факторов риска развития коронарного атеросклероза(поражение коронарных артерий сердца).
Риск раннего развития ишемической болезни сердца(ИБС) при сахарном диабете очень высок: он в 2-3 раза больше,чем среди населения в целом. К сожалению, и женщины,которые обычно больше мужчин устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую защиту теряют. Основу ИБС составляет атеросклеротическое поражение сердечных сосудов,важным формирующим фактором которого является нарушение жирового(липидного)обмена-дислипидемия. Наиболее известным и доступным для определения ее проявлением является повышение уровня холестерина в крови;менее известны,но также важны триглицериды и фракции холестерина.
В результате атеросклероза образуются атеросклеротические бляшки,которые могут повреждаться. Их повреждение сопровождается образованием различных по величине тромбов. Возникшие при этом симптомы зависят от того,в каком именно месте коронарной артерии расположена бляшка и от размера самой артерии. Наиболее опасными осложнениями являются стенокардия и инфаркт миокарда.
Закупорка коронарных артерий тромбом приводит к ишемии и некрозу миокарда
Другие проявления атеросклероза-поражение сосудов головного мозга,приводящее к нарушению памяти и умственной деятельности, и поражение ног.
Атеросклеротическое поражение ног
Поражение артерий приводит к нарушению кровоснабжения ног. Это более характерно для пожилых больных. Признаком такого поражения на выраженных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной ходьбы и вы должны остановиться и ждать, пока боль пройдет,прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «перемежающейся хромотой».
Может беспокоить также зябкость стоп. В далеко зашедших случаях развивается омертвление тканей кончиков пальцев или пяточной области. Предрасполагает к развитию осложнений такого характера,кроме повышенного уровня холестерина крови, высокое артериальное давление и курение.
Возможно сочетание сосудистых нарушений с диабетической нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит ампутации конечности,особенно велика.
Риск сердечно-сосудистых осложнений существенно возрастает при сочетании сахарного диабета и метаболического синдрома.
Риск сердечно-сосудистой смертности
Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Артериальная гипертония и дислипидемия подлежат обязательному контролю и лечению.
Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных показателях:
- общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л( а по последним данным ниже 4,8 ммоль/л);
- верхнее систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт. ст.;
- нижнее(диастолическое) артериальное давление ниже 85 мм рт. ст.
Если уровни указанных параметров превышают норму,требуется более частый контроль и ,конечно,лечение.
Как правило, для лечения как гипертонии,так и дислипидемии назначаются медикаменты. Однако мощным инструментом воздействия на эти нарушения является также диета. Она может применяться как единственный метод лечения,если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном для применения лекарств. Еще один безмедикаментозный способ лечения-это физическая активность.
Благодаря изменению своего образа жизни вы в состоянии предотвратить сердечно-сосудистые осложнения при диабете. И не забывайте о контроле своего состояния и периодических врачебных осмотрах. Будьте здоровы!
Если статья была вам интересной,ставьте лайк. Подписывайтесь на мой канал,где много полезной информации о здоровье. До встречи!
Чем отличается сахарный диабет 1 и 2 типа
Как жить с сахарным диабетом
Когда назначают инсулин при сахарном диабете
Как правильно колоть инсулин
Как избежать осложнений при инсулинотерапии
Опасные последствия сахарного диабета:можно ли их предотвратить
Как правильно ухаживать за ногами при сахарном диабете
Как назначают инсулин при сахарном диабете
Правила самостоятельного изменения доз инсулина при диабете
Как определить,есть ли у вас метаболический синдром
Можно ли избавиться от метаболического синдрома
Холестерин: «плохой» или «хороший»
Как правильно измерять артериальное давление
Когда требуется срочная медицинская помощь:инфаркт миокарда
Источник
Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2 раза.
Для профилактики заболеваний сердца и сосудов нужно контролировать АД (артериальное давление), липиды (особенно холестерин) и обмен глюкозы (уровень сахара крови натощак и уровень гликированного гемоглобина HbA1c, показывающего среднее значение уровня сахара в крови за последние 3 месяца). Общие принципы профилактики сердечно-сосудистых болезней — такие же, как у пациентов без сахарного диабета.
Самый строгий контроль за уровнем глюкозы и факторами риска должен быть у больных сахарным диабетом 2 типа моложе 40 лет. Многие цели лечения у больных сахарным диабетом являются более жесткими (строгими), чем у людей без диабета, поскольку общий сердечно-сосудистый риск с диабетом выше.
Менее строгий контроль за уровнем глюкозы (и иногда липидов) может быть у пожилых и ослабленных людей, при большом стаже сахарного диабета и при доказанном сердечно-сосудистом заболевании.
Перед вами краткий пересказ «Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (пересмотр 2016) с моими пояснениями для лучшего понимания.
Питание и ЗОЖ при сахарном диабете
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) — ключевой фактор профилактики и лечения сахарного диабета.
Изменение образа жизни:
- может предотвратить развитие сахарного диабета у людей с повышенным риском СД 2 типа,
- уменьшает риск осложнений сахарного диабета у пациентов с СД.
В питании должны преобладать:
- фрукты, овощи,
- цельнозерновые продукты,
- нежирные источники белка (нежирное мясо, бобовые),
- пищевые волокна.
Допустима диета типа Средиземноморской (см. здоровое питание для профилактики атеросклероза: европейские рекомендации).
Нужно ограничивать:
- алкоголь,
- транс-жиры,
- углеводы.
Пациенту нужно найти для себя приемлемые способы повышения физической активности. Сочетать аэробные нагрузки и упражнения с сопротивлением.
Приложить все усилия, чтобы отказаться от курения, которое вдвое повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти.
Cердечно-сосудистый риск
При раннем начале сахарного диабета у пациентов развивается больше осложнений. Наличие одновременно ИБС и сахарного диабета сильно повышает сосудистый риск и снижает продолжительность жизни.
Если сахарный диабет выявлен у людей моложе 40 лет, сразу рекомендуется назначение статинов для снижения уровня холестерина. Это позволяет отсрочить высокий сосудистый риск.
У пациентов в возрасте 40-50 лет статины можно не назначать только в редких случаях по решению врача в случае низкого 10-летнего риска (не курящие, с нормальным уровнем артериального давления и липидов).
Контроль уровня сахара крови
Исследование UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) доказало важность тщательного контроля уровня глюкозы крови (важность поддержания уровня сахара в оптимальном интервале). Основной препарат — метформин, поскольку он имеет наибольшую доказательную базу.
Другими исследованиями установлено, что целевые значения сахара крови не должны быть строгими для пожилых ослабленных пациентов, при длительном стаже диабета и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку это может увеличить сердечно-сосудистую смертность.
Новый препарат эмпаглифлозин (торговое название Джардинс, Jardiance), выпущенный на рынок в 2014 году, используется для лечения сахарного диабета 2 типа. Препарат снизил уровень HbA1c (гликированного гемоглобина) в среднем на 0.4%, массу тела на 2.5 кг и артериальное давление на 4 мм рт. ст. Эмпаглифлозин препятствует обратному всасыванию глюкозы в почечных канальцах из первичной мочи. Таким образом, эмпаглифлозин усиливает выведение глюкозы с мочой. Исследования показывают, что эмпаглифлозин уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 38% и общую смертность на 32%, поэтому при сочетании у пациента сахарного диабета и сердечно-сосудистого заболевания рекомендуется рано начинать лечение эмпаглифлозином. Точный механизм уменьшения общей смертности этим препаратом продолжает изучаться.
С 2014 года на западном рынке доступен и другой препарат этой группы, усиливающий выведение глюкозы с мочой, — дапаглифлозин (торговое название Форсига, Forxiga). Он тоже показывает обнадеживающие результаты.
Примечание автора сайта. По состоянию на 16 августа 2018 года в аптеках России продаются Джардинс и Форсига (цена 2500-2900 рублей), а также Инвокана (канаглифлозин). В Беларуси продается только Джардинс.
Контроль артериального давления
У больных сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертензия встречается чаще, чем в целом среди населения.
При сахарном диабете должен быть строгий контроль не только уровня глюкозы, но и уровня артериального давления с холестерином. Во всех случаях необходимо добиваться целевых значений АД, независимо от сердечно-сосудистого риска:
- достижение верхнего АД ниже 140 мм рт. ст. снижает общую смертность и риск всех осложнений;
- достижение верхнего АД ниже 130 мм рт. ст. снижает риск развития протеинурии (белка в моче), ретинопатии и инсультов, однако не влияет на общую смертность из-за повышенной частоты осложнений, вызванных низким АД. Поэтому у людей старше 80 лет верхнее АД допускается до 150 мм рт. ст., если нет серьезных проблем с почками.
Польза от снижения АД при сахарном диабете:
- снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, инсульта, сердечной недостаточности,
- снижение риска ретинопатии (поражение сетчатки глаза, которое бывает как при гипертонической болезни, так и при сахарном диабете),
- снижение риска появления и прогрессирования альбуминурии (белки альбумины в моче, это частое осложнение сахарного диабета) и почечной недостаточности,
- снижение риска смерти от всех причин.
Благодаря доказанному защитному эффекту в отношении почек, в лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете обязательно должен быть включен один препарат из любой группы:
- ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): лизиноприл, периндоприл и др.,
- блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, кандесартан, ирбесартан и др.
Лечение нарушений липидного обмена
При наличии сердечно-сосудистых болезней или хронической болезни почек целевые уровни липидов у больных сахарным диабетом 2 типа должны быть строже из-за высокого сердечно-сосудистого риска. Однако у диабетиков старше 85 лет лечение должно быть более осторожным (менее агрессивным), поскольку высокие дозы препаратов могут вместо увеличения продолжительности жизни увеличить риск побочных эффектов, от которых пациент скончается.
У больных сахарным диабетом достоверно снижают сердечно-сосудистый риск статины или комбинация статинов с эзетимибом. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, торговое название Репата; алирокумаб, торговое название Пралуент), которые являются дорогостоящими моноклональными антителами, эффективно снижают уровень холестерина ЛПНП, но пока неясно, как они влияют на общий риск смерти (исследования продолжаются).
Для сахарного диабета 2 типа типично повышение уровня триглицеридов (жирных кислот) в крови с одновременным снижением уровня холестерина ЛПВП (полезного холестерина). Однако назначение фибратов, которые улучшают оба показателя, на данный момент не рекомендуется, поскольку недостаточно доказательств их пользы.
Уменьшение риска тромбирования сосудов
У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа свертываемость крови повышена. Нужна антитромбоцитарная терапия (снижение свертываемости крови).
При наличии ИБС или атеросклероза сосудов головного мозга антитромбоцитарная терапия (в основном прием аспирина) снизила риск сердечно-сосудистых осложнений на 25% (данные мета-анализа). Однако у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний прием аспирина не повлиял значимо на сердечно-сосудистую и общую смертность (из-за некоторого увеличения количества кровотечений, что уравняло слишком маленькую пользу от аспирина у таких пациентов). Исследования продолжаются.
Mикроальбуминурия
Микроальбуминурия — экскреция от 30 до 300 мг альбуминов с мочой в сутки. Это признак начинающейся диабетической нефропатии (поражения почек). В норме экскреция (выделение) белков альбуминов с мочой не превышает 30 мг в сутки.
Альбуминурию (выделение с мочой больше 300 мг альбуминов в сутки) часто объединяют с понятием протеинурии (любой белок в моче), поскольку при нарастании выделения белка с мочой его селективность (специфичность) теряется (процентное содержание альбуминов снижается). Протеинурия — показатель уже имеющегося повреждения почек.
У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией даже минимальная альбуминурия предсказывает будущие сердечно-сосудистые осложнения.
Как лучше измерять альбуминурию и протеинурию?
Для определения концентрации белка в моче раньше всегда требовалось собирать мочу за 24 часа. Но проведенные исследования доказали, что точного результата добиться трудно: пациенты по разным причинам часто нарушают порядок сбора мочи, а еще у некоторых здоровых людей бывает так называемая ортостатическая протеинурия (интенсивное выделение белка в мочу, когда обследуемый стоит). Дополнительная проблема с диагностикой протеинурии заключается в том, что в концентрированной моче содержание белка выше, а в разбавленной (например, после потребления арбуза) — ниже.
Сейчас рекомендуется измерять в моче соотношение между уровнем белка и уровнем креатинина в моче, английское название — UPC (Urine Protein:Creatinine Ratio). UPC никогда не зависит от объема и концентрированности/разбавленности мочи. Лучше всего измерять соотношение белок/креатинин в моче по средней порции первой утренней мочи, в таком случае на результат не сможет повлиять возможная ортостатическая протеинурия. Если первая утренняя моча недоступна, допустимо измерять по любой порции мочи.
Была доказана прямая взаимосвязь между сердечно-сосудистой/общей смертностью и соотношением протеин/креатинин в моче.
Примерные интервалы соотношения белок/креатинин (UPC) в моче:
- ниже 10 мг/г, т.е. меньше 10 мг белка на 1 г креатинина (ниже 1 мг/ммоль) — оптимально, типично для молодого возраста;
- ниже 30 мг/г (ниже 3 мг/ммоль) — норма для всех;
- 30–300 мг/г (3-30 мг/ммоль) — микроальбуминурия (умеренное повышение);
- более 300 мг/г — макроальбуминурия, альбуминурия, протеинурия («резкое повышение»).
Пациентам с микроальбуминурией должен быть назначен ингибитор АПФ (периндоприл, лизиноприл и др.) или блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан и др.) независимо от исходного уровня АД.
Главное по лечению сахарного диабета 2 типа
- Ключевые компоненты лечения:
- изменение образа жизни +
- долгосрочное изменение питания +
- увеличение физической нагрузки +
- контроль массы тела.
- Интенсивный контроль уровня глюкозы при сахарном диабете уменьшает риск сосудистых осложнений. Однако контроль должен быть менее строгим у пожилых, ослабленных и тяжело больных пациентов.
- Целевое значение АД ниже 140 мм рт. ст. снижает риск сосудистых осложнений. У отдельных пациентов нужно стремиться к АД ниже 130 мм рт ст., что еще больше уменьшает риск инсульта, ретинопании и альбуминурии.
- Всем пациентам с сахарным диабетом старше 40 лет рекомендуется принимать статины для уменьшения сердечно-сосудистого риска. При наличии множественных факторов риска статины назначаются и больным моложе 40 лет.
- Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (эмпаглифлозин и др.) значительно снижают сердечно-сосудистую и общую смертность без серьезных побочных эффектов. Рекомендуются к назначению больным сахарным диабетом 2 типа, имеющим сердечно-сосудистые заболевания.
Особенности лечения сахарного диабета 1 типа
Сахарный диабет 1 типа развивается из-за недостатка секреции гормона инсулина, что вызвано гибелью соответствующих клеток поджелудочной железы из-за аутоиммунного воспаления. Средний возраст начала сахарного диабета 1 типа составляет 14 лет, хотя он может возникнуть в любом возрасте, в том числе у взрослых (см. латентный аутоиммунный диабет у взрослых).
Сахарный диабет 1 типа увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2,3 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. У больных с плохим контролем уровня сахара (уровень гликированного гемоглобина выше 9,7%) сердечно-сосудистый риск выше в 10 раз. Самый высокий риск смерти наблюдался при диабетической нефропатии (поражении почек), однако пролиферативная ретинопатия (поздняя стадия диабетического поражения сетчатки глаза) и вегетативная нейропатия (поражение автономной нервной системы) также увеличивали риск.
Многолетнее исследование DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) доказало, что при тщательном контроле уровня глюкозы при СД 1 типа смертность от всех причин снижается. Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) для долгосрочного лечения — от 6,5 до 7,5%.
Исследование Cholesterol Treatment Trialists показало, что прием статинов для снижения уровня липидов крови одинаково эффективен как при 1-м типе СД, так и при 2-м типе.
Статины при сахарном диабете 1 типа должны быть назначены:
- всем пациентам старше 40 лет (можно сделать исключение только для пациентов с небольшим стажем диабета и отсутствием факторов риска),
- пациентам моложе 40 лет, если у них поражены органы-мишени (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) или есть множественные факторы риска.
При сахарном диабете 1 типа целевые значения артериального давления составляют 130/80 мм рт. ст. Особенно эффективно назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-II, которые препятствуют поражению мелких сосудов. Более строгие значения АД (120/75-80 мм рт. ст.) рекомендуются больным СД 1 типа моложе 40 лет, у которых наблюдается микроальбуминурия. В старшем возрасте (от 65-75 лет) целевые уровни АД могут быть менее строгими (верхнее до 140 мм рт. ст.) во избежание побочных эффектов.
Главное:
- рекомендованный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) при сахарном диабете — от 6,5 до 7,5%;
- для большинства пациентов целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт. ст. (более строгие нормы нужны пациентам моложе 40 лет с факторами риска, а менее строгие — для пожилых).
Начало цикла статей.
Далее: артериальная гипертензия: конспект европейских рекомендаций 2016.
Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:
Источник