Сахарного диабета 1 типа история болезни полинейропатия
Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе Паспортная часть Дата рождения: 1983 года Дата поступления: 14.03.2011 Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Жалобы: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, сухость во рту, похудание на 15 кг за 2 недели, повышение аппетита, снижение зрения, зябкость ног, онемение I пальцев стоп. Anamnesismorbi:Заболел в 2001 году, когда впервые жалобы на: сухость во рту, жажда, сухость кожи, повышение аппетита (булимия), слабость, на потерю сознания. Родственники вызвали БСМП. Которая увезла в 3 Т.О. где был диагностирован сахарный диабет 1 типа. Находился на стационарном лечении. Получал пентоксифиллин и инсулинотерапию. Уровень гликемии, кетоновых тел в моче не знает. Поставлен на учет эндокринолога. Получает заместительную терапию (Sol. Humulini Anamnesisvitae: Statuspraesens:сознание ясное, состояние средней степени тяжести, положение активное, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2(соответствует границе нормы). Т-36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, бледно-розовые, тургор кожи снижен, оволосение по мужскому типу, рост обильный, форма ногтей нормальная, гладкая, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, толщина подкожно жирового слоя-1 см около пупка, лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, тип дыхания брюшной. ЧДД 18в мин. ритмичное, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное проводится по всем полям. Перкуторный звук ясный легочный, Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составляет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 5 см. с обеих сторон. Нижние границы правое легкое: · Правая окологрудинная линия — 6 ребро · Правая среднеключичная линия — 6 межреберье · Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро · Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро · Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро · Правая лопаточная линия – 10 ребро · Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок Нижние границы левое легкое: · Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро · Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро · Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро · Левая лопаточная линия – 10 ребро · Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок. Дыхание везикулярное хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по среднеключичной линии, высокий, разлитой шириной- 3 см. Перкуссия сердца: · Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. · Левая граница относительной тупости расположена на левой средне — ключичной линии · Верхняя граница относительной тупости расположена на уровне 3 ребра. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС-76 в мин., АД-120/80мм.рт.ст на обеих конечностях. Запаха ацетона нет, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный правильной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний и подкожных вен не наблюдается. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Перкуторные границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя на IX ребре, нижняя на-XI, ширина притупления — 5см. Живот мягкий безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного упругого цилиндра диаметром 4 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого диаметром около 1 см. безболезненного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая отделы толстой кишки безболезненных цилиндров диаметром 2 см. поперечноободочная кишка плотный подвижный цилиндр диаметром 4см. безболезненная. Нижний край печени у нижнего края правой реберной дуги, закругленный ровный мягкий безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное объемом до 3 литров в сутки. Шея симметрична, не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют. Ориентирован во времени и пространстве. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб: На основании анамнеза:с 2001 года выставлен диагноз сахарный диабет, принимал заместительную инсулинотерапию (Sol. Humulini На основании общего осмотра: Можно выделить следующие синдромы 1. Синдром инсулиновой недостаточности. В дебюте заболевания – полидипсия 2-4 л/сут, полиурия и никтурия, потеря массы тела 20 кг.; нарастающая мышечная слабость. В момент поступления – похудание на 15 кг., полидипсия – до 5 л/сут, полиурия и никтурия, гликемия натощак – до 12,9ммоль/л, гипергликемия до 18ммоль/л, глюкозурия, плотность мочи- 1011, HbA1С-9% 2. Синдром диабетической микроангиопатии. На основании консультации окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная. 3. Синдром диабетической нейропатии. Зябкость ног, онемение I пальцев ног; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Предварительный диагноз Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. План обследования Лабораторные метолы исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, Na, K, Ca, Креатинин, АЛТ, АСТ, Общ. Билирубин, Мочевина) 3. РПГА на сифилис 4. Гликемический профиль + HbA1С 5. Общий анализ мочи 6. Кал на Я/Г 7. Анализ мочи на микроальбуминурию. Проба Реберга Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ органов брюшной полости 2. ЭКГ 3. Консультация окулиста 4. Консультация невролога Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования Лабораторные методы исследования: Клинический анализ крови Показатели Значение Гемоглобин 159 г/л Эритроциты — Лейкоциты 7,1*109/л СОЭ 1 мм/ч Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 63% Лимфоциты 33% Моноциты 2% Биохимический анализ крови Показатели Значение Общий белок 70 г/л Na 143,8 ммоль/л K 4,98 ммоль/л Ca 2,4 ммоль/л Креатинин 96 ммоль/л АЛТ 11,2 Е/л АСТ 9,7 Е/л О. билирубин 11,0 мкмоль/л Холестерин 5,64 ммоль/л Триглицериды 3,32 ммоль/л Мочевина 3,94 ммоль/л HbA1С 9,0% Общий анализ мочиот 11.03.11 г: Показатели Значение Плотность 1010 Реакция 5,5 Белок Нет Глюкоза 4% Цилиндры – плоские 1-2 в п/зр Лейкоциты 1 в п/зр Ацетон отрицательный Проба Ребергаот 24.03.2011: Клубочковая фильтрация — 123,5 мл/мин; канальцевая реабсорбция — 99%; креатинин -72 мкмоль/л. Гликемия · (17.03.1 1г.): 3,0-4,2-6,74-8,04 ммоль/л · (21.03.1 1 г.): 12,9-11,3-10,2-14,3-15,3 ммоль/л · (24.03.11г.): 7,6-11,2-14,0-15,3 ммоль/л · (28.03.1 1г.): 8,8-13,0-12,63-13,59 ммоль/л Исследование мочи на микроальбуминурию:(17.03.11г.) отриц. Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ органов брюшной полостиот 22.03.1 1г. Заключение: киста правой почки (в ср/сегменте 3,4*2,5) 2. Консультация окулистаДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная. 3. ЭКГот 17.03.11г. Ритм синусовый с ЧСС 50-66 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации. Клинический диагноз Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, киста правой почки. Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. Диагноз сахарный диабет 1 типа выставляется на основании жалоб: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, сухость, похудание на 20 кг за 2 недели, повышение аппетита, потерю сознания, ослабление зрения;общего осмотра: астенического телосложения, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2, кожные покровы чистые, сухие; кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь; гликемия до 18 ммоль/л, глюкозурию; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног. ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Средняя степень тяжести сахарного диабета поставлена на основании наличия осложнений: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей. Стадия декомпенсации обменных процессов подтверждается данными анамнеза: гликемия натощак составила 12,9 ммоль∕л; HbA1C- 9%. Осложнение диабетическая ретинопатия доказывается данными осмотра окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Сопутствующие заболевания: Киста правой почки (УЗИ от 22.03.2011г.) План лечения 1. Режим общий 2. Диета (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли) 3. Расчет на идеальную массу в 85 кг * 0,7 ЕД/кг = 60 ЕД/сут (суточная потребность в инсулине). 1/2 от суточной дозы составляет инсулин короткого действия-30 ЕД/сут. 1/2 — инсулин длительного действия — 30 ЕД/сут. 2/3 дозы утром; 1/3-вечером. Sol. Humulini R =30 ЕД Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 4. α-липоевая кислота Sol. Berlitioni 600 мг+Sol. NaCl 0,9%-200 ml №20 Вводить внутривенно капельно. 5. Sol. Pentoxyphillini 2%-5 мл 0,1 г в 200 мл 0,9% NaCl №10 В/в капельно. 6. Препарат витамина группы В Sol. Milgamma 2.0 в/м №10. Выписной эпикриз 1983 года рождения поступил 14.03.2011г в экстренном порядке в 3 Т/О находился на стационарном лечении до 1.04.2011. На момент поступления предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду до 2-4 л в сутки, учащенное мочеиспускание до 8 раз в сутки, общую слабость, вялость, зябкость ног, онемение пальцев ног. При осмотре общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Рост-185 см, масса тела-69 кг. ИМТ- 20,2 (кг/м2). Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы: цвет бледно-розовый. Пигментация, высыпания отсутствуют. Кожа влажная, тургор не снижен. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа на ногах сухая, болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. АД = 120/80 мм. рт. ст. ЧСС= 76 ударов/минуту. Клинический анализ крови Заключение: без изменений Биохимический анализ крови HbA1С- 9,0% Общий анализ мочиот 11.03.11 г: Заключение: глюкозурия 4,0% Проба Ребергаот 24.03.2011: Заключение: без патологии Гликемия · (17.03.1 1г.): 3,0-4,2-6,74-8,04 ммоль/л · (21.03.1 1 г.): 12,9-11,3-10,2-14,3-15,3 ммоль/л · (24.03.11г.): 7,6-11,2-14,0-15,3 ммоль/л · (28.03.1 1г.): 8,8-13,0-12,63-13,59 ммоль/л Исследование мочи на микроальбуминурию Заключение: отриц. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полостиот 22.03.1 1г. Заключение: киста правой почки (в ср/сегменте 3,4*2,5) Консультация окулистаЗаключение: диабетическая ангиопатия сетчатки непролиферативная стадия ЭКГот 17.03.11г. Ритм синусовый с ЧСС 50-66 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации. Клинический диагноз: Было проведено лечение: 1. Режим общий 2. Диета (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли) 3. Расчет на идеальную массу в 85 кг * 0,7 ЕД/кг = 60 ЕД/сут (суточная потребность в инсулине). 1/2 от суточной дозы составляет инсулин короткого действия-30 ЕД/сут. 1/2 — инсулин длительного действия — 30 ЕД/сут Sol. Humulini R =30 ЕД Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 4. α-липоевая кислота Sol. Berlitioni 600 мг+Sol. NaCl 0,9%-200 ml №15 Вводить внутривенно капельно. 5. Sol. Pentoxyphillini 2%-5 мл 0,1 г в 200 мл 0,9% NaCl №10 В/в капельно. 7. Препарат витамина группы В Sol. Milgamma 2.0 в/м №10. Рекомендации: 1. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта 2. Диета с ограничением углеводов. 3. Умеренные физические нагрузки. 4. Самоконтроль глюкозы крови при помощи глюкометра: натощак и через 2 часа после еды. 5. Введение инсулина. Sol. Humulini Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД. Sol. Lantus Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД. 6. Tab. Bеrlitioni 0,3 Внутрь по 2 таблетке утром перед едой в течении 3-х месяцев. Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòêè. Îöåíêà æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è îæèðåíèÿ 1 ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Âîëãîãðàäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñàõàðíûé äèàáåò òèï 2. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ô-òà
12 ãðóïïû
Èñàåâ Ì.Í.
1. Êàðòà áîëüíîãî
ÔÈÎ: ***
Äàòà ðîæäåíèÿ: 14.04.1948 ã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âîëãîãðàä, óë. Ìîðôëîòñêàÿ ä 8.
Íàïðàâëåíà: Ñêîðàÿ ïîìîùü.
Äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò òèï 2. Öåëåâîå çíà÷åíèå Hb A1 C 8 %.
Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. Îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíü, ²² ñòàäèÿ, ðèñê 4
2. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà æãó÷èå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íå ñâÿçàííûé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, âîçíèêàþùèå ñ ðàçíîé ïåðèîäè÷íîñòüþ, çÿáêîñòü â ñòîïàõ, ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: Íà æãó÷èå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íå ñâÿçàííûé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, âîçíèêàþùèå ñ ðàçíîé ïåðèîäè÷íîñòüþ, çÿáêîñòü â ñòîïàõ, ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé íà ïðîòÿæåíèè 7 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðè äèñïàíñåðèçàöèè áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ 10,3 ììîëü/ë. Áûëà ïîñòàâëåíà íà ó÷åò ê ýíäîêðèíîëîãó è íàçíà÷åíà äèåòîòåðàïèÿ. Ââèäó íåýôôåêòèâíîñòè äèåòû áûë íàçíà÷åí ïåðîðàëüíûé ñàõàðîñíèæàþùèé ïðåïàðàò — íàçâàíèå êîòîðîãî áîëüíàÿ íå ïîìíèò.  ñðåäíåì óðîâåíü ãëèêåìèè ïî ïðåæíåìó ñîñòàâëÿë 10-12 ììîëü/ë.
 èþëå 2007 ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 4, â ñâÿçè ñ äåêîìïåíñàöèåé óãëåâîäíîãî îáìåíà. Ñî ñëîâ ñàõàð êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòàâëÿë 18 ììîëü/ë. Ïðîèçâåäåíî îáñëåäîâàíèå, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå. Ñ 2007 ïî 2014, ïåðèîäè÷åñêàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ. Çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, ïðèñîåäèíèëèñü æàëîáû íà áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, âûÿâëåíà äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. 7 04.03.2014 ïî÷óâñòâîâàëà ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü. Ïîÿâèëàñü òîøíîòà, ñèëüíàÿ æàæäà, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹7 04.032014 ã, ïîñëå âûçîâà ñêîðîé ïîìîùè.
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â Âîëãîãðàäå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè íîðìàìè. Îêîí÷èëà øêîëó. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — çàìóæåì. Ðàáîòàëà íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè ó÷èòåëåì.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÂÈ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, íàðêîòèêîâ è êóðåíèå îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäñòâåííèêè ñàõàðíûì äèàáåòîì íå áîëåëè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ìàëÿðèþ, êèøå÷íóþ èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ãåìîòðàíñôóçèé, âûåçäîâ çà ïðåäåëû Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè íå áûëî.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû — ÷èñòûå. Îêðàñêà îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ àöåòîíà èç ðòà îòñóòñòâóåò. Òåëîñëîæåíèå — ãèïåðñòåíèê. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè. Óçëîâ íåò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíà, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Òðåìîðà ðóê íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûõ äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî, äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñòîï ñïðàâà è ñëåâà ñîõðàíåíà.
Îïèñàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïî ñèñòåìàì: Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå áåç ïðèìåñè êðîâè. Ãîðòàíü: äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, âûðàæåííîñòü íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæàåòñÿ ê 90°; ñèììåòðè÷íà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû. Ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà ðàçâèòû ñëàáî, ïëå÷è îïóùåíû, ãðóäíîé îòäåë áîëüøå áðþøíîãî. Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé; ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ=16 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ïîäàòëèâà, ãîëîñîâîå îòðàæåíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè, íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê .
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Òàáëèöà 1 Ñïåðåäè ñëåâà
Íàä êëþ÷èöåé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Âòîðîå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òðåòüå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òàáëèöà 2 Ñïåðåäè ñïðàâà
Íàä êëþ÷èöåé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Âòîðîå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òðåòüå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
×åòâåðòîå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Ïÿòîå ìåæðåáåðüå | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òàáëèöà 3 Ñçàäè ñëåâà
Íàä ëàïàòêîé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Ìåäèàëüíåå ëîïàòêè ñâåðõó | Ïðèòóïëåíèå çâóêà |
Ìåäèàëüíåå ëîïàòêè ñíèçó | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Ïîä ëîïàòêîé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òàáëèöà 4 Ñçàäè ñïðàâà
Íàä ëîïàòêîé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Ìåäèàëüíåå ëîïàòêè ñâåðõó | Ïðèòóïëåíèå çâóêà |
Ìåäèàëüíåå ëîïàòêè ñíèçó | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Ïîä ëîïàòêîé | ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê |
Òàáëèöà 5 Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ñïðàâà | Ñëåâà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì | 3 ñì |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Ñ6 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Ñ6 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì | 5 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 5-å ðåáðî | ¯ |
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6-å ðåáðî | ¯ |
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7-å ðåáðî | 7-å ðåáðî |
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8-å ðåáðî | 8-å ðåáðî |
Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9-å ðåáðî | 9-å ðåáðî |
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10-å ðåáðî | 10-å ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. Ïîçâ. | |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 4 ñì | ¯ |
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 5 ñì | 5 ñì |
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 4 ñì | 4 ñì |
Òàáëèöà 6 Àóñêóëüòàöèÿ: ñïðàâà
Ìåñòî âûñëóøèâàíèÿ | Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì | Ïîáî÷íûé äûõàòåëüíûé øóì |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáë. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 1 ì/ð. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 2 ì/ð. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 3 ì/ð. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåä. ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 4 ì/ð. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåä. ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 6 ì/ð. | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ââåðõó | âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü âíèçó | Áðîíõîâåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàò. ëèíèè. | Áðîíõîâåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Òàáëèöà 7 Ñëåâà
Ìåñòî âûñëóøèâàíèÿ | Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì | Ïîáî÷íûé äûõàòåëüíûé øóì |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáë. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 1 ì/ð. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 2 ì/ð. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü 3 ì/ð. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåä. ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 4 ì/ð. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ñðåä. ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 6 ì/ð. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | Âåçèêóëÿðíîå | |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ââåðõó | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü âíèçó | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàò. ëèíèè. | Âåçèêóëÿðíîå | Íåò |
Áðîíõîôîíèÿ: íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, à òàêæå àòèïè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îí øèðèíîé 2 ñì, âûñîêèé, íå óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèíàëüíîé îáëàñòè íåò. Äðîæàíèÿ â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Ìåñòíîé áîëåçíåííîñòè íåò. Ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà.
Òàáëèöà 8 Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè (â ñì ) | |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíóòðè îò ñð.-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. |
Âåðõíÿÿ | Íà 3-åì ðåáðå. |
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ñïðàâà- 4 ñì, ñëåâà- 8. Ñóììà ðàâíà 12 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîñòàâëÿåò 5 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íîðìàëüíàÿ.
Òàáëèöà 9 Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè | |
Ïðàâàÿ | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíóòðè îò îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè. |
Âåðõíÿÿ | Íà 4-îì ðåáðå. |
Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâíà 10 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 84 óäàðà â ìèíóòó. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. Ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. Âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâî õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà 74 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííî íàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, âåëè÷èíà ïóëüñîâûõ âîëí îäèíàêîâà, ðàâíîìåðíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ 140/90 ìì ðò. ñò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè øåéíûõ âåí, íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè, à òàêæå íàëè÷èå âåííîãî ïóëüñà íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé, äåñíû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé, íàãíîåíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîâåðõíîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèè, ãåìîððàãèè, èçúÿçâëåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé.
Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè íîðìàëüíîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòà íåò.
Æèâîò íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷åí, íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: Ñèãìîâèäíàÿ ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 20 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé ñ áîëüøîé ïàëåö, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò. Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ ê íèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì, äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â ìèçèíåö, èçäàåò ÿñíîå óð÷àíèå. Ïîïåðå÷íàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, òîëùèíîé 2,5 ñì, ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç, íå óð÷èò. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ íåäîñòóïíà. Ñòóë îäèí ðàç â äåíü óòðîì.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ è ñòåïåíè ïðèòóïëåíèÿ. Ïî ìåòîäó ôëþêòóàöèè íàëè÷èå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà: Ïî ìåòîäó ïåðêóññèè — íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Ïî ìåòîäó àóñêóëüòî-ïåðêóññèè- íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Ïî ìåòîäó àóñêóëüòîàôôðèêöèè — íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ñëåïîé êèøêîé ñëûøíû ðèòìè÷íûå êèøå÷íûå øóìû, íàä òîíêîé êèøêîé ñëûøíî äîëãîå ïåðèîäè÷åñêîå óð÷àíèå.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à òàêæå îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáëèöà 10 Ïåðêóññèÿ: ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ïðàâàÿ ñðåäíå êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 9 ñì |
Ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãå | 8 ñì |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íà VI ðåáðå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè;
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ¯ íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà; ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå ¯ íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Òàáëèöà 11 Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Âåðõíÿÿ | Íèæíÿÿ |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | Íà 7 ðåáðå | Íà 10 ðåáðå |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íà 6 ðåáðå | Ïî êðàþ ð.ä. |
Ïðàâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Íà 6 ðåáðå | Íà 2 ñì íèæå êðàÿ |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | —— | Íà 5 ñì íèæå êðàÿ |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé è ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå VI ðåáðà, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ¯ íà óðîâíå VII ðåáðà.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ðàñïîëàãàåòñÿ íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ¯ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ¯ ïî X ðåáðó, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ¯ íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå ¯ íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ñèìïòîì Êåðà, Ìåðôè, Îðòíåðà, Ëåïåíå, Ìþññè îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå÷óâñòâèòåëüíûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: äëèííèê ñîñòàâëÿåò 8 ñì è ðàñïîëàãàåòñÿ ïî X ðåáðó, à ïîïåðå÷íèê 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ïðèçíàêîâ óêàçûâàþùèõ íà âîçìîæíîå íàëè÷èå çàáîëåâàíèé êðîâåòâîðíîé ñèñòåìû íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ êîæè, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè: ñèìïòîì Ïàñòàðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ìî÷åòî÷íèêîâûõ, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé, ðåáåðíî-ïîÿñíè÷íîé òî÷êàõ áåçáîëåçíåííà.
Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëèçèðóåòñÿ è ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê ãëàäêèé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà, ïóëüñàöèè ñîñóäîâ îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
îòêëîíåíèé â ïîâåäåíèè íå íàáëþäàåòñÿ, íàñòðîåíèå îïòèìèñòè÷íîå, ñîí íîðìàëüíûé, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è îáðàçîâàíèþ, äåðìîãðàôèçì áåëûé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò, ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ äâóõ ñòîðîí, ôóíêöèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ áåç ïàòîëîãèè.
Îðãàíû çðåíèÿ: çðåíèå íàðóøåíî, íîðìàëüíàÿ øèðèíà ãëàçíîé ùåëè, çðàêè îêðóãëûå, íà ñâåò ðåàãèðóþò ñèììåòðè÷íî.
Òàáëèöà 12 Ïðè ïðîâåäåíèè îáñëåäîâàíèé ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè | Äàòà: 05.03.2014 Ãåìîãëîáèí — 146 Ýðèòðîöèòû — 4,91*1012 Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,98 Ëåéêîöèòû — 4,6*109 Ëèìôîöèòû — 25 ÑÎÝ — 16 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è | Äàòà: 05.03.2014 Öâåò ìî÷è — æåëòûé Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ, pH êèñëàÿ Áåëîê — îòñóòñòâóåò Ãëþêîçà — 20 ã/ë. Êåòîíîâûå òåëà — ïîëîæèòåëüíûé. Áèëèðóáèí — îòñóòñòâóåò Ãåìîãëîáèí — îòñóòñòâóåò Ýðèòðîöèòû — 0 Ëåéêîöèòû — 0 Öèëèíäðû — îòñóòñòâóåò Áàêòåðèè — îòñóòñòâóåò |
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü | Äàòà: 05.03.2014 11-00 — 14 16-00 16,2 20-00 — 12,5 22-00 — 7,8 6-00 — 6,1 |
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé; ïðàâèëüíûé; Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó.
6. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íåñòàáèëüíûé óðîâåíü ãëþêîçû â òå÷åíèå äíÿ, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, øóì â óøàõ, ïàðåñòåçèè, íàðóøåíèå çðåíèÿ, ïîäúåì ÀÄ äî 160/100 ìì ðò. ñò. ; àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, öåëåâîå çíà÷åíèå ÍâÀ1Ñ 8% äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíü, ²² ñòàäèÿ, ðèñê 4.
Òàáëèöà 13 Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Õàðàêòåðèñòèêà | ÑÄ 1 òèïà | ÑÄ 2 òèï | Íåñàõàðíûé äèàáåò |
Âîçðàñò ê íà÷àëó çàáîëåâàíèÿ | äåòñêèé | Ïîñëå 40 ëåò | 20-40 ëåò, âîçìîæíû âðîæäåííûå ôîðìû |
Íà÷àëî áîëåçíè | Áûñòðîå ðàçâèòèå | Ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå | Îñòðîå âîçíèêíîâåíèå çàòåì õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå |
Ìàññà òåëà | ñíèæåíà | Ðåçêî ïîâûøåíà | Áåç èçìåíåíèé |
Ñóòü áîëåçíè | Èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | Èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | Îòíîñèòåëüíûé èëè àáñîëþòíûé äåôèöèò ÀÄà |
Ãëþêîçà â êðîâè | Óâåëè÷åíà | Óâåëè÷åíà | Íîðìà |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è | Çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíà | Çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíà | Íèçêàÿ |
Àöåòîíóðèÿ | + | + | — |
Òåñò íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå | ïàòîëîãè÷åñêèé | ïàòîëîãè÷åñêèé | Íîðìà |
Òàáëèöà 14 Ëå÷åíèå
Íàçâàíèå ïðåïàðàòà | Ôàðì. ãðóïïà | Ïðèìåíÿåìàÿ äîçà |
Ìåòôîðìèí (Tab.Metformini) | Ãèïîãëèêåìè÷åñêîå ñð-â (áèãóàíèäû) | 1000 ìã ï/ç 1 òàáë. ï/ó 1 òàáë. |
Ýíàëàïðèë (Tab.Enalaprili) | Èíãèáèòîð ÀÏÔ | 10 ìã/2 ð. äåíü |
Êàðäèîìàãíèë | Àíòèàãðåãàíò | 1òàáë.1ð/ä. |
Ðàñ÷åò äîçû èíñóëèíà è äèåòû:
Ðîñò 165 ñì âåñ 81 êã.
ÈÌÒ= 81/1,652=30
ÁÝÁ=20õ81=1620
ÁÝÁ+1/3ÁÝÁ=2060 êê.
Á-16% = 329 — 80 ã.
Æ-24% = 494 -53 ã.
Ó-60% = 1236-301 ã.
Èíñóëèí: 1,0õ81= 81 ÅÄ.
54 ÅÄ — óòðîì. Èç íèõ 36 ÅÄ — ÈÏÄ. 108 ÅÄ- ÈÊÄ.
18 ÅÄ — âå÷åðîì. Èç íèõ 12 — ÈÏÄ. 6 ÅÄ — ÈÊÄ.
Äíåâíèê:
11.03.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà áîëè â ñóñòàâàõ. Òåìïåðàòóðà 36.7 ãð. ÀÄ 130/90 ìì ðò.ñò.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=78, ×Ä=18.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.
12.03.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà 36.7 ãð. ÀÄ 120/90 ìì ðò.ñò.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=76, ×Ä=19.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.
13.03.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà 36.6 ãð. ÀÄ 130/90 ìì ðò.ñò.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ð?