Сахарный диабет и послеоперационный шов

Частоту нагноений, сроки и темпы регенерации послеоперационных асептических и инфицированных ран изучали у 310 больных сахарным диабетом.

Хирургические вмешательства производили в экстренном и плановом порядке по поводу хирургической патологии — заболеваний органов брюшной полости, тиреотоксического зоба, диабетических гангрен и др.

Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, причем большинство (72,6%) больных были в возрасте от 51 года до 70 лет. Как правило, эти больные выглядели старше своих лет. Мы уже отмечали, что по мнению EJoslin, биологический возраст таких больных исчисляется календарным возрастом плюс годы болезни сахарным диабетом. Поэтому операционный риск у них так же высок, как и у лиц старших возрастных групп.

До поступления в стационар 43% больным регулярно вводили инсулин или же они принимали сахаропонижающие препараты. Периодически лечились 28,4% больных и не лечились — 1,8%. Впервые сахарный диабет диагностирован у 26,2% больных.

Легкая форма сахарного диабета диагностирована у 27,7% больных, средней тяжести — у 52,3% и тяжелая форма — у 20%. В состоянии прекомы или комы доставлены 6% больных, что потребовало немедленного проведения интенсивной инсулинотерапии и инфузионной дезинтоксикационной терапии. Кроме того, 56 (21%) больных, поступивших с декомпенсацией сахарного диабета (ацетурия), также нуждались в неотложных терапевтических мероприятиях.

В день поступления у оперированных больных сахарным диабетом содержание глюкозы в крови колебалось от 9,9 до 35 ммоль/л, в моче — от 55,5 до 388,5 ммоль/л.

Нами изучено влияние адекватной инсулинотерапии на процесс заживления ран больных, лечившихся в условиях нашей клиники и в стационарах городских и районных больниц.

Установлены существенные различия в исходах заживления асептических ран у больных обеих групп.

Следует отметить, что у больных сахарным диабетом, срочно оперированных в условиях клиники и при проведении комплексной патогенетической терапии, после плановых операций нагноения ран не отмечали. В то же время, у больных сахарным диабетом, оперированных в условиях районных или городских больниц, нагноение ран встречалось одинаково часто как при плановых, так и при экстренных хирургических вмешательствах.

Отмечая сравнительно высокую частоту нагноения ран у больных сахарным диабетом с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями, оперированных в нашей клинике (13,3%), и особенно в районных больницах (62,5%), следует подчеркнуть, что по данным литературы частота нагноений после чистых и потенциально инфицированных операциях у больных с аналогичными хирургическими заболеваниями, но без сахарного диабета, в различные годы колебалась от 1,8 до 2,1%, и от 2,5 до 4,1%.

Анализ сроков заживления нагноившихся послеоперационных ран показал, что наиболее длительно (до 70 сут) заживали ампутационные культи нижних конечностей в связи с расхождением кожных лоскутов после снятия швов и раны после раскрытия глубоких флегмон.

Продолжительное время (35—50 сут) заживали гнойные раны, образовавшиеся после раскрытия обширных абсцессов, аппендэкгомии (при остром деструктивном аппендиците), экстирпации прямой кишки и др.

Если сравнивать продолжительность заживления гнойных ран у людей и детей больных сахарным диабетом, находившихся на лечении в районных больницах с указанными заболеваниями, то сроки регенерации ран у них были в 2—3 раза продолжительнее (от 80 до 180 сут), чем улиц, лечившихся в нашей клинике.

Количество бактерий в 1 г ткани раны увеличивалось с 103—104 до 10s—106, т.е. достигало критического уровня, что создавало угрозу развития сепсиса. Из гнойного отделяемого ран больных сахарным диабетом чаще всего высевали плазмокоагулирующий стафилококк (у 38,7% больных), кишечную палочку (у 15,2%), реже — протей и синегнойную палочку (у 6,1%), не чувствительных к пенициллину, тетрациклину, мало чувствительных к стрептомицину и цефалоспоринам 1-го и 2-го поколений (у 72% больных). Появление и развитие устойчивой к антибиотикам микрофлоры, как известно, связано с неконтролируемым и частым их применением. Поэтому следует избегать «шаблонного» назначения антибиотиков больным сахарным диабетом. Необходимо учитывать и тот факт, что эти препараты при длительном применении оказывают вазотоксическое влияние на грануляции, замедляя процесс заживления ран.

Как и в эксперименте, течение процесса регенерации послеоперационных ран замедлял метаболический ацидоз, который обнаружен у больных сахарным диабетом в 1—2-е сут после операции. Показатели, характеризующие КОС, составили: pH 7,28—7,31, буферные основания (ВВ) — (39,1±0,5) ммоль/л, стандартные бикарбонаты (SB) — (19,3± 1,6) ммоль/л и сдвиг буферных оснований (BE) — накопление кислых радикалов до (3,6±0,4) ммоль/л. Отрицательное влияние ацидоза на заживление ран подтверждают не только результаты наших исследований, но и данные литературы. Так, В.А.Алексеенко и соавт., изучая pH гнойной раны, установили, что чем выраженнее ацидоз (pH 5,6±0,2) раневого отделяемого, тем длительнее протекал процесс заживления. Р.РегШе и соавт., показали, что чем дольше в экссудате гнойных ран больных сахарным диабетом обнаруживались кетоновые тела (ацидоз), тем медленнее формировалась грануляционная ткань.

Регенерацию ран при сахарном диабете замедляли не только инсулиновая недостаточность, ацидоз и инфекция, но и возраст больных (в возрасте старше 60 лет было около 50% пациентов), а также наличие у них ожирения. Так, у 23 (21,3%) из 108 тучных больных после операции отмечено нагноение раны. В то же время при нормальной или несколько пониженной массе тела это осложнение отмечено у 3 (5,7%) из 52 больных сахарным диабетом. В литературе имеются данные о том, что инсулиновая активность при ожирении резко понижается, вызывая относительный дефицит этого гормона. На процесс регенерации отрицательно влияют и извращенные иммунологические реакции организма у больных сахарным диабетом. Об этом свидетельствуют признаки Т-клеточного иммунодефицита и повышения числа В-лимфоцитов. Так, А.С.Ефимов и соавт., изучая показатели гуморального и клеточного иммунитета у людей больных сахарным диабетом в период декомпенсации заболевания, обнаружили снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов — соответственно, до 39,4±0,37 (в норме 52,7±6,13) и 759,7±144,7 (в норме 1052,9±169,56). Одновременно обнаружено и повышение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов — соответственно, до 25,5+4,3 (в норме 17,0±1,96) и 535,2±13,4 (в норме 318,0±61,47). Уровень сывороточного эуглобулина повышался до 972,7±77,1 (при норме 224,3±88,65), сывороточного комплемента — до 275,5±35,5 ед (при норме 179,2± 12,9). Более существенные изменения иммунитета наблюдали у больных с инсулинорезистентностью.

На процесс регенерации ран у больных сахарным диабетом существенное влияние оказывает и состояние периферического кровообращения. В основном это касается больных с клиническими проявлениями микроангиопатии, у которых, по данным ряда исследователей, вначале наблюдается сужение, а затем тромбоз и облитерация микроциркуляторного русла, приводящие к дистрофическим изменениям в тканях.

Действительно, при декомпенсированном диабете отмечается повышение функции системы гипофиз — корковое вещество надпочечников. По мере компенсации сахарного диабета уменьшается экскреция 17—КС и 17—ОКС. В этот период регенерация ран улучшается. Заживление ран замедляют и другие причины (гиповитаминоз, гипоксия и т.п.).

Данные литературы и результаты выполненных нами клинико-экспериментальных исследований позволяют пересмотреть сроки снятия послеоперационных швов у больных сахарным диабетом. Швы следует снимать на 10—12-е сут и даже в более поздние сроки, особенно при тяжелых формах заболевания и гангренах нижних конечностей. При этом все усилия врача в послеоперационном периоде должны быть направлены на восстановление системы гомеостаза и нормализацию процесса регенерации ран у больного сахарным диабетом.

В связи с тем, что частота нагноения ран постоянно растет и увеличивается число больных сахарным диабетом, вопрос о прогнозировании течения раневого процесса весьма актуален. Известно, что существующие методы контроля за течением всего раневого процесса не всегда информативны и точны.

Нами впервые предлагается использовать с этой целью методику определения регионарного кровотока. В до- и послеоперационном периодах регионарный кровоток лапаротомной раны определяли по клиренсу водорода. Регистрацию локального кровотока производили полианализатором «Па-9—01» в коже и подкожной основе до хирургических вмешательств и в течение пяти суток после плановых и экстренных операций. Анализ данных проводили, используя принцип Фика.

В результате проведенных исследований оказалось, что регионарный кровоток у здоровых лиц (15 человек) на передней брюшной стенке составляет (83,58+5,21) мл/мин/100 г ткани.

Для определения критической величины регионарного кровотока обследовали 5 больных с нагноившимися послеоперационными ранами.

Перед раскрытием гнойника кровоснабжение в области гнойной раны и вокруг нее (на расстоянии 5—6 см) было снижено почти в 4 раза и составляло (21,96+1,05) мл/мин/100 г ткани.

Установлено, что показатели регионарного кровотока зависят от тяжести операционной травмы и характера воспалительного процесса в мягких тканях “передней брюшной стенки” и органах брюшной полости. Снижение регионарного кровотока в ране до 23 мл/мин/100 г ткани и ниже на 3-и сут после операции, а также отсутствие тенденции к его повышению в последующие сутки указывают на вероятность развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Такой уровень регионарного кровотока считается критическим, ниже которого почти всегда наблюдаются осложнения процесса заживления ран.

Полученные нами результаты позволяют не только судить о течении заживления послеоперационной раны, но и прогнозировать исход раневого процесса, когда еще нет клинических проявлений его осложнений. Указанный метод исследования является высокоинформативным и малотравматичным.