Шунтирование поджелудочной железы при сахарном диабете
ВЕС.ру Как похудеть с помощью хирургии Лечение диабета с помощью операции шунтирования
Лечение в клинике — +7-925-736-25-65
Механизм хирургического вмешательства при диабете 2 типа
ВЕС.ру – VES.ru
Эдвард И. Мэсон, д.м.н., доктор философии, член Американского хирургического колледжа
Введение
Регулирование концентрации сахара и кислорода жизненно необходимо. В давние время, когда по Земле бродили динозавры, жила ящерица Heloderma suspectum (ядозуб), которая обитает и по сегодняшний день. У нее существовал аппарат зубы/железа/яд/гормон, разработанный для регулирования сахара в крови. Этот гормон называется эксендин-4. Змеи и люди наследовали различные части аппарата регулирования глюкозы этой ящерицы.
У людей клетки, продуцирующие данный гормон, расположены в подвздошной кишке. Чтобы стимулировать выделение глюкагон-подобного пептида 1 (ГПП-1) в начале процесса приема пищи, необходимо, чтобы глюкоза или жир достигли подвздошной кишки человека. ГПП-1 и эксендин-4 химически близко связаны и имеют похожее воздействие на людей. Они оба тормозят выделение гормонов и инкретинов.
Механизм
Весь этот механизм содержится у ядозуба в нижней челюсти. Вонк и др. в исследовании эволюции змей показали, как задние зубы переместились, образуя ядовитые зубы в передней или задней части верхней челюсти у различных змей. У многих из нас зубы мудрости на нижней челюсти не сильно выступают над поверхностью. Возможно, это остатки аппарата регулирования уровня глюкозы ящерицы. Ядозуб появился 200 миллионов назад. Змеи появились 120 миллионов лет назад. Млекопитающие и люди, появившиеся намного позднее, также стали использовать регулирующий уровень глюкозы гормон под названием глюкагон-подобный пептид 1.
У людей производящие гормоны клетки переместились в подвздошную кишку, но воздействие глюкозы и жиров в начале приема пищи остается необходимым условием стимулирования секреции. Ожирение мешает данному воздействию и приводит к повышенной потребности в инсулине.
Некоторые доказательства этого: Вскоре после приема высокоуглеводной пищи у здоровых людей, не страдающих ожирением, возникает позыв к опорожнению кишечника, которое может привести к походу в туалет, так называемый «желудочно-ободочный рефлекс». Согласно Бренеру и др. объем содержимого желудка влияет на исходное опорожнение. Если первый поток достаточной объемен, чтобы переполнить двенадцатиперстную кишку, и если содержимое желудка высоко концентрировано, тонкая кишка выплескивает избыток в подвздошную кишку. L-клетки подвздошной кишки стимулируются глюкозой и жиром на выделение ГПП-1.
Этот процесс, нормально протекающий у худых людей, нарушается с развитием ожирения. Нет переполнения, нет выплескивания. Недостаточное стимулирование инсулиновых рецепторов ГПП-1 приводит у восприимчивых людей к развитию сахарного диабета 2 типа. Как тонкокишечное шунтирование, так и желудочное шунтирование предотвращает и излечивает сахарный диабет 2 типа, поскольку позволяет воздействовать на подвздошную кишку глюкозой и жиром, что стимулирует выделение ГПП-1. ГПП-1 стимулирует инсулиновые рецепторы. После первого выплескивания двенадцатиперстная кишка контролирует последующее тонкоструйное переливание. Эти термины введены Бренером и используются при описании процесса выделения ГПП-1.
Когда последующее потребление пищи увеличивает содержимое желудка, происходит повторное «начальное выплескивание» и другая часть желудочного содержимого достигает подвздошной кишки. Ранее ГПП-1 считался тормозящим гормоном, останавливающим эвакуацию пищи из желудка. Учет питательной ценности в двенадцаперстной кишке, рецепторы глюкозы и осморецепторы регулируют последующие переливания содержимого желудка, поддерживая оптимальный уровень впуска калорий в двенадцатиперстную кишку.
В 1945 году я начал хирургическое обучение в университете Миннесоты со специализацией на хирургии желудка. Чарльз Деннис, заместитель председателя по хирургии, рассказал, что он и Лео Риглер, руководитель отделения радиологии, исследовали пациентов с резекцией Биллрота II (модификация Вангенстина).
Они исследовали с помощью рентгеновского излучения порцию стандартной пищи в подвздошной кишке в течение пяти минут. Денис рекомендовал небольшое открытие между желудочным карманом и тонкой кишкой с тем, чтобы замедлить скорость опорожнения кармана. На тот момент основная задача заключалась в том, чтобы избежать демпинг-синдрома. Это известная реакция на жидкости и продукты с высоким содержанием сахаров. Пациенты жаловались на дискомфорт в области живота, слабость, потливость, диарею и даже необходимость полежать после приема пищи. Демпинг-синдром рассматривался как нежелательное осложнение, которого следовало избегать.
Сейчас известно, что мягкая форма демпинг-синдрома, обычно протекающая бессимптомно, наблюдается и у здоровых людей с нормальным весом. Ширра и др. исследовали нормальных стройных людей и продемонстрировали, что существует пороговое значение глюкозы, вливающейся в двенадцатиперстную кишку, после которого уровень ГПП-1 в плазме растет. Когда 400-мл раствор, содержащий 50 г глюкозы, вводится в течение трех часов, концентрация глюкозы, необходимая для стимулирования выработки ГПП-1, в два раза выше, чем требовалось бы, если бы глюкоза была получена через рот в 400 мл жидкости в течение пяти минут. Ширра продемонстрировал, что двенадцатиперстная кишка разбавляет содержимое желудка с тем, чтобы когда оно достигнет тонкой кишки, выплескивания не происходило, но если порог ввода глюкозы в двенадцатиперстную кишку превышен либо благодаря скорости опорожнения желудка, либо в связи с концентрацией глюкозы, это приводит к выплескиванию в тонкую кишку.
Вилсболл и др. доказали, что на выделение ГПП-1 можно воздействовать с помощью размера порции. Увеличение порции пищи повышает количество «первичных выплескиваний». В исследовании сравнивались реакции пациентов с диабетом 2 типа, диабетом 1 типа, нормальным весом и ожирением. Каждый пациент исследовался после приема пищи калорийностью 260 ккал и после приема пищи калорийностью 520 ккал. Измерялись показатели интактного ГПП-1 и общего ГПП-1. Общий ГПП-1 включал неактивную часть. Период полувыведения ГПП-1 составляет 90 секунд. Наивысшие уровни интактного ГПП-1 с ранним резким скачком наблюдались у здоровой группы с нормальным весом.
Больший прием пищи приводил к более высокому росту и более длительному удерживанию этого уровня. Рост уровня ГПП-1 у здоровых людей с ожирением и больных диабетом 1 и 2 типа был меньшим. Наименьший рост после обоих приемов пищи наблюдался у больных сахарным диабетом 2 типа. Эти наблюдения поддерживают теорию ухудшения первичного выплескивания, которое представляет собой контролирующую объем желудка эвакуацию пищи в двенадцатиперстную кишку. Важно отметить, что у здоровых людей с ожирением наблюдается практически такое же ухудшение выделения ГПП-1, как и у больных диабетом 2 типа.
Из других исследований известно, что уровень сывороточного инсулина растет вместе с увеличением веса тела. Диабет диагностируется только тогда, когда поджелудочная железа не может удовлетворить спрос в инсулине. Для лечения нет необходимости в диагнозе «диабет». Необходимо лечить уже ситуацию, когда уровень ГПП-1 не достигает нужных значений, а уровень сывороточного инсулина высок. Хирурги знают, что все пациенты с серьезным ожирением – кандидаты на лечение. Это увеличивает количество кандидатов на лечение диабета 2 типа в США с 23 миллионов до 100 миллионов человек.
Лечение Врачи лечили сахарный диабет 2 типа, воздействуя на подвздошную кишку глюкозой. Операции позволяют обойти этот дуоденально-подвздошный контроль опорожнения желудка, или укоротить путь до подвздошной кишки, и глюкоза на этом отрезке не усваивается. Однако хирургические операции исключают возможность нормального контроля выделения ГПП-1. Наслунд наблюдал очень высокие уровни ГПП-1 в плазме в течение 20 лет после тонкокишечного шунтирования.5 Валверде продемонстрировал, что у страдающих ожирением пациентов, не больных диабетом, после билиопанкератического шунтирования отмечается рост ГПП-1 в плазме через 1 месяц, и дальнейший рост через три и шесть месяцев. Пиковые уровни достигались раньше после приема пищи через три и шесть месяцев. Общее выделение ГПП-1 было значительно выше нормального после этих операций. Непрерывное избыточное стимулирование бета-клеток ГПП-1 может привести к избыточному выделению инсулина даже при нормальных или низких уровнях сахара в крови. Сервис и др. исследовали шестерых пациентов с гиперинсулинемичной гипогликемией, которым требовалась частичная резекция с последующим желудочным шунтированием по Ру. Результаты были сходными. Бантле и др. продемонстрировали успешное лечение трех подобных пациентов с помощью низкоуглеводной диеты. Диетическое лечение необходимо испробовать до принятия решения о резекции.
Лечение с помощью операции шунтирования
Операции шунтирования (тонкокишечного или желудочного) приводят к тому, что поглощенная глюкоза достигает подвздошной кишки и выделяется ГПП-1. ГПП-1 имеет различные эффекты. Это тормозящий гормон, который приводит к сокращению мышцы привратника, останавливая опорожнение желудка и замедляя перистальтику кишечника. Это также инкретин. Он стимулирует выделение инсулина, приводя к тому, что концентрация глюкозы в крови превышает норму. ГПП-1 также стимулирует рост бета-клеток. ГПП-1 блокирует глюкагон, стимулирующий производство глюкозы в печени. Он стимулирует гликогенез в печени и мышцах и липогенез в жировых тканях. ГПП-1 вызывает насыщение, воздействуя на дугообразное ядро гипоталамуса.
Излечение от сахарного диабета 2 типа после желудочного шунтирования привело некоторых врачей к предположению, что за это ответственен гормон передней кишки.16 Однако не было известно гормона, подходящего для поддержки этой гипотезы. В исследованиях Наслунда предоставляются доказательства того, что глюкоза не может достигнуть задней кишки и стимулировать выделение ГПП-1 у пациентов, являющихся кандидатами на кишечное шунтирование.
Отчет Наслунда привел меня к предложению переместить часть подвздошной кишки в положение около двенадцатиперстной кишки для лечения сахарного диабета 2 типа без шунтирования верхнего пищеварительного тракта.17 Я не поощряю применять перемещение подвздошной кишки у людей до проведения дополнительных исследований на животных. Страдер выполнил перемещение подвздошной у крыс и продемонстрировал, что это повышает выделение ГПП-1, уменьшает потребление пищи и снижает массу тела по сравнению с контрольными имитациями операции.18 Страдер также доказал, что у крыс с перенесенной подвздошной кишкой концентрация глюкозы в плазме после одинаковой дозы внутрибрюшного инсулина снижается больше, чем у контрольных животных. Это демонстрирует, что перемещение подвздошной кишки повышает выделение ГПП-1 и улучшает функции инсулиновых рецепторов.
Дуоденально-еюнальное рукавное шунтирование
Дуоденально-еюнальное рукавное шунтирование было проведено у четырех пациентов для устранения необходимости в лекарствах от диабета 2 типа. При этой операции 60-сантиметровая пластиковая прокладка закрепляется в средней части двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что содержимое желудка обходит регулирующие глюкозу клетки и осморецепторы в двенадцатиперстной кишке и поступает в двенадцатиперстную кишку без разбавления для изотоничности или оптимальной концентрации глюкозы. Содержимое желудка проходит через двенадцатиперстную кишку в кармане, в то время как желчь и поджелудочный сок проходят через двенадцатиперстную кишку между рукавом и стенкой кишки. Потеря веса у 10 пациентов через 12 недель составила 23,6%. Слив – процедура временного дуоденального шунтирования. Скорость улучшения состояния у четырех больных диабетом 2 типа, не связанная с изменениями веса, сходна с той, что наблюдалась после ЖШ. Измерения ГПП-1 в плазме не проводились, но были предоставлены дополнительные доказательства в пользу гипотезы задней кишки: любая процедура, которая воздействует на подвздошную кишку глюкозой, стимулирует выделение ГПП-1.
Изменение сокращаемости желудка
Если дефект, вызывающий диабет 2 типа, заключается в отсутствии достаточно сильного первичного выплескивания для перетекания содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, тогда стимулирование антрального отдела желудка для усиления опорожнения должно быть эффективным способом лечения диабета 2 типа. Было доказано, что модулятор сокращаемости желудка (Tantalus Gastric Contractility Modulator) вызывает ранний отклик желудка как при наполнении пищей. Также было отмечено, что это улучшает состояние при диабете. Необходимы измерения уровня ГПП-1 в плазме.
Желудочное шунтирование по Ру
В настоящее время ЖШ является стандартом лечения серьезного ожирения. Оно помогает излечивать диабет 2 типа, если только бета-клетки не были истощены, в этом случае также имеется в наличии диабет 1 типа. В идеале ожирение должно быть устранено до того, как бета-клетки истощатся. Вероятно, многие пациенты с недавно диагностированным диабетом 2 типа и с ИМТ выше 35 могут быть успешно излечены с помощью эксендина-4, хотя еще требуются дополнительные подтверждения эффективности. Существуют и другие аналоги ГПП-1, которые могут быть использованы. Если лечение аналогами ГПП-1 безуспешно, может быть показана хирургическая операция. С 1971 года я предпочитаю использовать рестриктивные операции, когда это возможно, из-за осложнений шунтирования.
Заключение.
Несмотря на то, что диабет 2 типа обычно излечивается с помощью шунтирования, нормальный контроль выделения ГПП-1 отсутствует. Лекарственное лечение можно прекратить или продолжить по необходимости. Если гиперинсуленимичная гипоглекимия окажется частым осложнением либо шунтирования, либо медицинского лечения, может быть полезнее назначение аналогов ГПП-1 курсами, с поддержкой нормальных регуляторных механизмов в перерывах. Определение оптимальных схем лечения может потребовать значительных усилий и длительных исследований. Хирурги, специализирующиеся на метаболическом ожирении, и эндокринологи могут получить пользу от своих пациентов, активно сотрудничая с ними при проведении подобных клинических исследований.
Также существует насущная необходимость в снижении общей стоимости лечения ожирения и его осложнений, поскольку заболевание продолжает распространяться. Сегодня мы должны вылечить от ожирения 100 миллионов человек в США, количество больных и серьезность заболевания растет. Я предлагаю фармацевтам предоставить нам глюкозу, покрытую оболочкой, которая будет освобождаться в подвздошной кишке. Это может заместить шунтирование для многих пациентов с ИМТ выше или равным 30. Профилактика ожирения остается наиболее важной целью. Люди должны вернуться к более активному и менее сладкому образу жизни.
Статьи по теме ОЖИРЕНИЕ и САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Лечение диабета — результаты шунтирования желудка
Бариатрическая операция поможет в лечении сахарного диабета
Шунтирование желудка и лечение сахарного диабета 2 типа
Мировой опыт лечения сахарного диабета бариатрической хирургией
Бариатрические операции для лечения диабета
Лечение диабета — новые исследования по хирургии диабета
Метаболическая хирургия: что это и куда ведет?
Лечение диабета с помощью операции шунтирования
Обоснование хирургического лечения сахарного диабета 2 типа
Бариатрические хирурги: Профессор дмн Феденко В.В. и доцент дмн Евдошенко В.В.
Запись: +7-925-736-25-65 +7-495-66-44-325
ТАЛОН на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ – пациенты ДО и ПОСЛЕ операций СНИЖЕНИЯ ВЕСА
ЦЕНЫ на ЛЕЧЕНИЕ от ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
- Операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ
- Операции, направленные на создание сужения части желудка
- Операция, которая сочетает снижение всасывания питательных веществ и уменьшение просвета желудка
- Операции, направленные на снижение аппетита
- Выбор операции для похудения
- Операции для похудания — мировой стандарт
- Бариатрические операции для лечения диабета 2 типа
- Лечение диабета — новые исследования по хирургии диабета
- Метаболическая хирургия: что это и куда ведет?
- Лечение диабета с помощью операции шунтирования
- Обоснование хирургического лечения сахарного диабета 2 типа
- Как правильно взвешиваться после бариатрической операции
Источник
Кролики против диабета
Надежду на исцеление больным сахарным диабетом I типа дает пересадка донорских клеток поджелудочной железы. Кому поможет подобная операция?
О новом методе лечения сахарного диабета рассказывает кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог Отделения трансплантации органов Российского научного центра хирургии РАМН (г. Москва) Александр Вячеславович Подшивалин.
— Неужели при лечении диабета нельзя обойтись лекарствами и диетой, почему нужна еще и операция? — Хирургическая операция — это крайняя мера. Ее проводят, когда в поджелудочной железе быстро разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин, состояние больного тяжелое. При решении вопроса об операции мы исходим из возможности качественно улучшить жизнь пациента, всегда соотносим пользу нашего вмешательства и предполагаемые осложнения. — А в чем состоит сама операция, как с ее помощью удается помочь больному? — Операция заключается в пересадке донорских клеток поджелудочной железы. Дело в том, что при запущенном сахарном диабете I типа собственных клеток, способных производить инсулин, как правило, остается очень мало. А раз нет клеток, нет и инсулина. Но без него другие клетки нашего организма не усваивают глюкозу и, следовательно, лишаются одного из главных источников питания. Невостребованная глюкоза накапливается в крови, что очень опасно. Пересаженные же клетки пусть не в полной мере, но восстанавливают выработку необходимого гормона. Сама процедура имплантации технически несложна: больному под местной анестезией делают небольшой надрез. Через него в одну из вен вводят донорские клетки поджелудочной железы. Попав в вену печени, клетки закрепляются, приживаются и начинают вырабатывать инсулин. — Всем ли больным можно пересаживать клетки поджелудочной железы? — К сожалению, нет. Сейчас подобную операцию проводят только при диабете I типа, или, как его называют, инсулинзависимом диабете. — Позволяет ли операция полностью отказаться от инъекций инсулина? — Пока не позволяет. Уколы инсулина больному все равно приходится делать, но, конечно, не так часто и не так много, как до операции. В то же время пересадка существенно облегчает общее состояние больного, тормозит или даже предотвращает грозные осложнения сахарного диабета — почечную недостаточность, слепоту, болезни сердца. — А зачем вообще нужно компенсировать недостаток инсулина донорскими клетками, а не инъекциями самого инсулина? — Те, кто получает инсулин не из шприца, а из клеток внутри своего организма, в гораздо большей степени застрахованы от осложнений диабета. Само течение заболевания становится более стабильным. Вот лишь один пример. У женщин, страдающих сахарным диабетом, возникают серьезные проблемы с рождением детей. Часто больные не могут забеременеть, а если беременность наступает, то протекает со многими осложнениями. Трансплантация донорских клеток в большинстве случаев нормализует течение беременности, уменьшает опасность рождения мертвых детей, предупреждает заболевания плода, останавливает развитие осложнений сахарного диабета. — Надолго ли помогает операция?
— Теоретически достаточно одной-единственной пересадки. Донорские клетки поджелудочной железы жизнеспособны в течение многих лет. Они содержат и вырабатывающие инсулин так называемые В-клетки, и клетки-предшественники, из которых образуются взамен отмерших новые В-клетки. Но на практике положительный эффект от операции сохраняется недолго — пока только в течение одного года. Потом нужна повторная операция. — А почему так происходит?
— Ясности в этом вопросе нет. Известно, что диабет I типа возникает из-за сбоев в работе иммунитета. Возможно, иммунная система ошибочно принимает собственные клетки поджелудочной железы за чужеродные и начинает разрушать их. Именно такая ситуация может существенно сократить время жизни пересаженных клеток. Поэтому сейчас ученые ищут способы защитить донорские клетки. Например, для этого их заключают в специальные капсулы с пористой мембраной. При правильно подобранном размере пор глюкоза будет проникать внутрь капсулы, а синтезируемые молекулы инсулина — выходить наружу. Гораздо более крупные по размеру лимфоциты и антитела не смогут проникнуть через поры, что и защищает пересаженные клетки от отторжения. — Откуда вы берете донорский материал для пересадки?
— Сейчас мы используем клетки поджелудочной железы поросят и новорожденных кроликов, а также плодные клетки человека. После их пересадки проблемы с отторжением возникают редко. Поэтому больным не нужно принимать мощные препараты, подавляющие иммунитет. Конечно, донорские клетки животных нам очень помогли. Ведь они легкодоступны и дешевы. Количество операций увеличилось в несколько раз, а их эффективность сейчас превышает 90%. Кстати, донорские клетки поджелудочной железы можно пересаживать не только в печень, но и в клетчатку глаза. Такой опыт у нас тоже имеется. Благодаря подобной операции удается предотвратить одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета — диабетическую слепоту. Положительный результат — повышение остроты зрения — отмечается почти у 80%. — Почему вы используете для пересадки именно клетки поросят и кроликов? — Дело в том, что инсулин у животных и человека неодинаков. По своему строению и составу он немного отличается. На человеческий гормон более всего похож инсулин свиньи и кролика. Наше законодательство пока разрешает использовать подобный биологический материал для пересадки человеку. В Европе и Америке этого делать нельзя. — Кстати, а как проблема пересадки поджелудочной железы решается за рубежом? — У наших зарубежных коллег несколько иной подход. Они пошли по более сложному и дорогостоящему пути. Пересаживается поджелудочная железа целиком и чаще всего вместе с почками. Причем донором может быть только человек. После успешно проведенной операции результаты, несомненно, выше клеточной трансплантации, которая используется в нашей стране. Во многих случаях удается полностью компенсировать сахарный диабет, нормализовать выработку инсулина. Но вместе с тем довольно часты осложнения. Из-за приема иммунодепрессантов неизбежно снижение иммунитета, сопротивляемости инфекциям, увеличение риска опухолевых заболеваний. Продолжительность лечебного эффекта тоже небольшая — всего один — максимум два года. Как и при любой операции по пересадке органов человека, приходится долго ждать подходящего донора. — Получается, что трансплантация поджелудочной железы идет даже хуже, чем, скажем, сердца? — Вы правы. В целом результаты пересадки поджелудочной железы пока уступают результатам трансплантации почек, сердца и печени. Но все равно такие операции проводят. Сейчас в мире делается около 1000 трансплантаций поджелудочной железы ежегодно, причем 80% — в США. — А у нас поджелудочную железу пересаживать не пробовали?
— Пересадку поджелудочной железы в России сделали только четырем пациентам. К сожалению, все операции закончились неудачей. Но это не связано с низкой квалификацией наших специалистов. Скорее, мы просто отстали в этом направлении. Да и операция очень сложна. Если вспомнить историю, то все 14 первых пересадок поджелудочной железы были неудачными. — Как вы оцениваете перспективы трансплантации поджелудочной железы? — Безусловно, они есть. И связаны, прежде всего, с пересадкой трансгенных органов. В этом случае были бы решены практически все проблемы, в том числе с отторжением трансплантата, дефицитом донорских органов и их высокой стоимостью. Но пока опыта пересадки человеку трансгенной поджелудочной железы нет нигде в мире. Интересны также попытки создания «искусственной поджелудочной железы» — компактного автоматического устройства, которое будет вводить больному строго необходимое количество инсулина в ответ на изменение в крови уровня сахара. Но это дело будущего. — И что же — традиционное лечение сахарного диабета с помощью инъекций инсулина станет ненужным? — Вовсе нет. Наверняка еще десятки лет инсулин будет верой и правдой служить больным сахарным диабетом. Тем более что ученые и медики создают все более эффективные формы этого препарата, постоянно совершенствуется техника его введения.
t Где делают операции по пересадке клеток поджелудочной железы: l Московский НИИ трансплантологии и искусственных органов.
l Российская детская клиническая больница.
l Санкт-Петербургский Научно-исследовательский центр Государственного медицинского университета.
t Инсулин можно вдыхать
Ингаляции инсулина действуют не хуже, чем инъекции. С их помощью у больных диабетом I типа удалось уменьшить число инъекций с двух-трех до одной в сутки, а при сахарном диабете II типа ингаляции инсулина вообще заменили уколы. По мнению специалистов, инсулиновые ингаляции все-таки не смогут полностью заменить обычный инсулин. Но они, без сомнения, очень полезны для детей с диабетом I типа и в неотложных ситуациях, когда срочно требуются большие дозы инсулина.
Ташкент
Attn:
Не указан
Print Page
Лечение, Болезни, Лекарства, Инструкция — Справочник / https://mku.uz/spravochnik/view.php?id=6292
Source: mku.uz
Источник