Течение сахарного диабета при инфаркте миокарда

По сравнению с распространенностью его в популяции у больных сахарным диабетом аналогичного возраста он возникает в 2 раза чаще. Поражение коронарных артерий является основной причиной летального исхода у больных диабетом II типа.

Смертность, обусловленная инфарктом миокарда, у таких больных чрезвычайно высока и достигает в первые дни после его возникновения 38 %, а в течение последующих 5 лет — 75 %. Клиническое течение инфаркта у больных диабетом имеет следующие особенности: возникновение обширных инфарктов, часто наблюдаемые тромбоэмболические осложнениями явления сердечной недостаточности, преобладание повторных инфарктов и увеличенный процент летальности в остром периоде и часто — нетипичная клиника инфаркта со слабовыраженным и отсутствующим болевым синдромом.

Частота этого осложнения прямо коррелирует с длительностью диабета (особенно у больных с I типом), возрастом больных, наличием ожирения, гипертензии, гиперлипидемии и в меньшей степени — со степенью тяжести диабета и характером его лечения. Во многих случаях диабет II типа дебютирует инфарктом миокарда.

Наибольшие трудности в его диагностике представляют нетипичные проявления. Около 42 % больных во время инфаркта миокарда не ощущают болевого синдрома (по сравнению с 6 % больных без диабета) или он атипичен и слабовыражен.

Признаками-инфаркта у больных диабетом могут быть внезапное возникновение общей недостаточности, отека легких, немотивированной тошноты и рвоты, декомпенсации сахарного диабета с увеличением гликемии и кетоацидозом неясного генеза, нарушения сердечного ритма. Исследования больных диабетом, погибших от инфаркта миокарда, показали, что 30 % из них ранее перенесли  диагностированный инфаркт, а у 6,5 % были обнаружены изменения, указывающие на 2 и более перенесенных ранее безболевых инфарктов.

Данные Фремингемского обследования свидетельствуют о том, что инфаркт, выявленный при случайном ЭКГ-исследовании, наблюдался у 39 % больных диабетом и 22 % больных без него. возникновение безболевых инфарктов миокарда при сахарном диабете в настоящее время часто связывают с вегетативной кардиальной нейропатией и поражением чувствительных волокон афферентных нервов. Эта гипотеза получила подтверждение при исследовании нервных волокон у больных, погибших во время безболевого инфаркта. В контрольной группе умерших (больные с болевым инфарктом и без него, с наличием или отсутствием диабета) аналогичных изменений на аутопсии обнаружено не было.

В остром периоде инфаркта миокарда у 65-100 % больных выявляется базальная гипергликемия, которая может быть результатом выброса катехоламинов и глюкокортикоидов в ответ на стрессовую ситуацию. Наблюдаемое при этом значительное увеличение секреции эндогенного инсулина не устраняет гипергликемию, поскольку при этом возрастает содержание свободных жирных кислот в крови, подавляющих биологический эффект инсулина.

Нарушение толерантности к углеводам в остром периоде инфаркта миокарда часто имеет транзиторный характер, однако почти всегда указывает на риск развития сахарного диабета. Последующее обследование (через 1 -5 лет) больных с имеющей место транзиторной гипергликемией в остром периоде инфаркта свидетельствует о том, что у 32-80 % из них в дальнейшем выявлялись НТГ или клинический диабет.

Н.Т. Старкова

Опубликовал Константин Моканов