Ведение больных с сахарным диабетом

Диагностические исследования

А. Анамнез и физикальное исследование

Для исключения сопутствующих диабету и осложняющих его течение заболеваний необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и провести полное физикальное исследование больного. Особое внимание следует обращать на состояние питания, тем более, если больной худеет, несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит. Нужно выяснять не только наличие сахарного диабета у родственников, но и возраст, в котором у них проявился диабет, страдают ли они ожирением и нуждаются ли в инъекциях инсулина. Отмечают наличие факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (курение, артериальная гипертония или гиперлипидемия, а также использование пероральных контрацептивов).

Регистрируют рост и вес больного, частоту пульса и артериальное давление. При наличии ожирения фиксируют распределение жира и отношение ОТ:ОБ. Пульс исследуют на всех периферических артериях, отмечая шумы крови и другие аускультативные признаки атеросклероза. Проводят неврологическое и офтальмологическое исследование с целью выявить нарушения, которые могут быть связаны с сахарным диабетом (разрастание сосудов сетчатки или изменение чувствительности конечностей).

Б. Лабораторная диагностика

Уровень глюкозы в плазме натощак должен быть выше 126 мг% (7 ммоль/л), а после приема глюкозы постоянно превышать 200 мг% (11,1 ммоль/л). Следует охарактеризовать тип сахарного диабета, исходя из клинической картины заболевания и наличия не только глюкозурии, но и кетонурии. В ряде случаев различить диабет 1 и 2 типа помогает определение 1C А (включая 1C А 512), а также антител к GAD и инсулину. У многих больных с недавно выявленным сахарным диабетом 1 типа сохраняется достаточно высокая секреция инсулина, и по уровню С-пептида в плазме их трудно отличить от больных диабетом 2 типа. Другие исходные исследования включают определение уровня НЬА1с, общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, полный анализ крови и мочи и оценку функции почек (уровень креа- тинина в сыворотке, азот мочевины в крови и при необходимости — клиренс креатинина).

Обучение больных, включая навыки самоконтроля

Обучение больных — одна из важнейших задач врача-диабетолога. Обучение необходимо не только больным с недавно выявленным диабетом и их родственникам, но и больным диабетом любой длительности, которые подчас ничего не знают ни о характере своего заболевания, ни о его возможных осложнениях. Нужно объяснять природу сахарного диабета, рассказывать о причинах его острых и хронических осложнений, учить их предотвращению или, по меньшей мере, раннему распознаванию и лечению. Следует всячески подчеркивать важность самоконтроля гликемии, особенно для больных, получающих инсулин, а также соблюдения правил измерения и регистрации показателей. Больные должны уметь не только измерять гликемию, но и менять время инъекций инсулина и его дозы, периодичность приема пищи и интенсивность физических нагрузок так, чтобы поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Следует помочь больным осознать свое заболевание и убедить в полезности всех терапевтических мероприятий. При каждом визите необходимо находить слова одобрения и поддержки, не давая больным впасть в уныние.

А. Диетологический инструктаж

Все больные сахарным диабетом должны получать индивидуальные инструкции, касающиеся диеты (см. ранее). На фоне инсулинотерапии диета не может быть неограниченной, и пока не появились новые методы удовлетворения потребности в инсулине, необходимо ограничивать потребление углеводов.

Б. Инсулин

Нужно, чтобы больные понимали, как действуют разные инсулины, и знали схемы их введения. Поскольку инфекции, особенно гнойные, сопровождающиеся лихорадкой и токсемией, значительно увеличивают потребность в инсулине, больные должны знать, когда и как использовать дополнительные инъекции бытродействующих препаратов гормона. Больным и их родственникам необходимо также уметь распознавать признаки и симптомы гипогликемии и принимать быстрые меры ее купирования (см. далее).

В. Пероральные сахароснижающие средства

Больных нужно осведомить о принципах сахароснижающей терапии (включая информацию о сроках начала и максимального действия препаратов, продолжительности их действия, а также всех возможных побочных эффектах), о максимальной дозировке применяемого препарата и о необходимости выяснения возможных лекарственных взаимодействий перед добавлением любого нового средства к схеме лечения.

Г. Влияние физической активности

Физическая активность усиливает эффекты инсулина, и ежедневные умеренные физические нагрузки — прекрасный способ улучшения утилизации жиров и углеводов при сахарном диабете. Разумное сочетание объема и частоты приемов пищи с умеренными регулярными физическими упражнениями способствует стабилизации дозировок инсулина и контроля гликемии у больных диабетом. Однако тяжелые физические нагрузки у нетренированных больных могут вызывать гипогликемию. Поэтому больных следует предупреждать о необходимости уменьшения дозы инсулина или приема дополнительного количества углеводов перед такими нагрузками. Сахароснижающий эффект сочетания инсулина с физической активностью можно ослабить путем инъекций инсулина в места, отдаленные от работающих мышц, так как инсулин, введенный в эти мышцы всасывается особенно быстро. Понимание зависимости между потреблением и расходованием калорий, с одной стороны, и потребностью в инсулине, с другой, делает больного более свободным от ограничений, накладываемых сахарным диабетом.

Д. Гигиена

Всех больных сахарным диабетом необходимо предупреждать о необходимости соблюдения правил личной гигиены, особенно в отношении ухода за ногами, кожей и зубами.

Е. Инфекции

Любая инфекция (особенно гнойная) усиливает секрецию таких антагонистов инсулина, как катехоламины и глюкагон, что значительно увеличивает потребность в инсулине. Для коррекции гипергликемии во время инфекционных заболеваний обычно необходимы дополнительные количества инсулина. При расстройствах желудка и рвоте, сопровождающихся глюкозурией и кетонурией, ни в коем случае нельзя прекращать инъекции инсулина. Если тошнота и рвота не позволяют принимать пищу, то следует пить маленькими глотками имбирное пиво, яблочный или виноградный сок. Зачастую необходимо обращаться к врачу, так как может потребоваться инфузионная терапия.

Ж. Самоконтроль гликемии

Больные, получающие инсулин или пероральные средства, которые могут вызывать гипогликемию, должны быть обучены технике самоконтроля гликемии. Самоконтроль позволяет избежать эпизодов тяжелой гипогликемии, связанной с физической активностью. Особенно важно определять уровень глюкозы в крови перед сном, чтобы предотвратить ночную гипогликемию дополнительным приемом пищи. При множественных инъекциях инсулина уровень глюкозы следует определять не менее четырех раз в день — перед каждым приемом пищи и перед сном. Кроме того, это необходимо и при появлении любых симптомов гипогликемии. Все показания глюкометра вместе со сроками определения уровня глюкозы и дозами инсулина должны отмечаться на специальной карте, которую нужно брать с собой при регулярных посещениях врача.

З. Опознавательный браслет

Все больные, получающие лекарственные средства, способные вызывать гипогликемию, должны носить на себе опознавательные браслеты или кулоны. Карточки в бумажнике или сумочке менее надежны, так как осмотр личных вещей потерявшего сознание человека может вызвать юридические проблемы.

И. Ограничения на профессию

Больным сахарным диабетом, получающим инсулин, запрещены некоторые профессии, например, пилотирование самолетов или вождение автобусов.

Источник

сахарный диабет Несмотря на наличие эффективных препаратов, позволяющих контролировать уровень гликемии, и создание стройной системы профилактики и лечения, проблема диабета не только не теряет своего значения, но и становится все более актуальной. По свидетельству Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, и, если ситуацию переломить не удастся, то к 2035 г. в мире буде насчитываться более 592 млн человек, страдающих СД.

В нашей стране ситуация ничуть не лучше: по данным Государственного регистра на январь 2015 г. в РФ насчитывается 4,04 млн. человек с установленным диагнозом СД. Если же принять в расчет результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр М3 РФ, то истинная численность больных СД в России приблизительно в 3^1 раза выше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн человек (Государственный регистр больных сахарным диабетом).

С точки зрения клинициста, опасен не диабет сам по себе, у нас есть препараты (и конечно же, инсулин), позволяющие контролировать уровень гликемии, но его осложнения и прежде всего ангиопатии (поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей), нейро- и нефропатии и т. д. Именно эти осложнения являются основной причиной смерти и инвалидизации.

Диабет серьезно осложняет и прогноз оперативного лечения, приводя к увеличению летальности как минимум на 50%. В цитируемом исследовании показано также, что гипергликемия увеличивает частоту развития инфекционно-легочных осложнений в 3 раза; инфекции мочевыводящих путей более чем в 3 раза, а также удваивает частоту возникновения инфаркта миокарда и острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Причиной неблагоприятных исходов оперативных вмешательств чаще всего являются гипергликемия в предоперационном периоде; несколько сопутствующих заболеваний, включая микро- и макроангиопатию; ошибки в назначении инсулина; увеличение числа инфекционных осложнений на фоне гипо- и гипергликемии.

Вместе с тем утверждается, что исходы хирургического лечения больных диабетом могут не отличаться от соответствующих исходов в общей популяции, если и диагноз был установлен вовремя, и проводилась адекватная терапия. Таким образом, причина повышенной летальности в группе пациентов с сопутствующим СД не болезнь сама по себе, а неадекватная подготовка к хирургическому вмешательству или неэффективный контроль гликемии в периоперационном периоде.

В свою очередь происходит это чаще всего вследствие недостаточной квалификация медицинского персонала или отсутствия в клинике соответствующих протоколов. В связи с последними положениями особенно странной представляется существовавшая до недавнего времени ситуация, при которой ни одна из анестезиологических организаций не озаботилась разработкой соответствующий руководств (guidelines).

Ограниченные сведения можно было почерпнуть из рекомендаций эндокринологических ассоциаций, где в ряду прочих упоминались и некоторые периоперационные ситуации. Ценность представленных утверждений снижало отсутствие верификации со стороны анестезиологического сообщества.

Первой «опомнилась» ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии в 2011 г., однако в 2015 г. было признано необходимым уточнить и конкретизировать ряд высказанных ранее положений и появилась последняя версия клинических рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с СД. Эти рекомендации в настоящее время являются единственными, изданными специально для врачей анестезиологов-реаниматологов, и нам показалось уместным обсудить их в настоящей публикации, сравнив основные положения с аналогичными пунктами иных документов.

В соответствие с рекомендациями AAGBNI «Целью медицинского персонала является максимальный контроль диабета пред плановой операцией во избежание ее отсрочки в связи с высоким уровнем гликированного гемоглобина (НbА1с)». Целевым уровнем гликированного гемоглобина для плановых хирургических вмешательств рекомендовано считать < 8,5 %. Рекомендуется отложить плановое оперативное вмешательство у пациентов с НbА1с >8,5% до нормализации и стабилизации обсуждаемого показателя.

Оптимальный уровень гликемии должен поддерживаться в течение 3 мес перед оперативным вмешательством. В небольшом количестве случаев, когда оптимальный уровень гликемии не может быть достигнут, например, при наличии хронической инфекции или в неотложных случаях, операция может быть проведена, но пациент должен быть информирован о повышении риска послеоперационных осложнений.

По рекомендациям NICE (National Institute on Health and Care Excellence) у всех больных СД в предоперационном периоде должен быть определен уровень мочевины и электролитов в периферической венозной крови и выполнена ЭКГ.

Операция должна проводится в первую очередь, чтобы минимизировать период голодания. Если ожидаемый период голодания ограничивается пропуском одного приема пищи, возможен контроль уровня гликемии путем коррекции плановой терапии СД.

Пациенты должны быть снабжены письменными инструкциями со схемой коррекции дозы препарата накануне и в день операции, рекомендациями по управлению гипо- или гипергликемией в периоперационном периоде и предупреждены о возможной нестабильности уровня сахара в течение нескольких дней после операции.

Большинство пациентов с СД имеют многолетний опыт контроля СД и поэтому способны самостоятельно контролировать прием лекарственных средств в периоперационном периоде. Уровень гликемии у пациентов с СД является балансом между приемом и утилизацией углеводов. Он (уровень гликемии) также зависит от того, какие лекарственные средства принимают больные.

Некоторые агенты (например, производные сульфонилмочевины, меглитинидов, инсулин и в какой-то степени тиазолидиндионы) оказывают сахароснижающее действие, соответственно их дозы должны быть изменены или прием должен быть отменен в период голодания. Другие препараты работают путем предотвращения повышения уровня глюкозы (например, метформин, аналоги глюкагон-подобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4); прием этих препаратов может быть продолжен в период краткосрочного голодания без риска развития гипогликемии. Необходимо учитывать время проведения и длительность операции, чтобы спрогнозировать потребность внутривенного введения инсулина.

Пациентам, страдающим инсулинзависимыми формами диабета, необходимо поддерживать уровень гликемии на уровне 6-10 ммоль/л. У этой группы больных с большей вероятностью возникнет необходимость во внутривенном введении инсулина в периоперационном периоде, особенно, в случае увеличения периода голодания и длительности операции.

Применение внутривенной инфузии инсулина

В соответствие с рекомендациями AAGBNI внутривенная инфузия инсулина предпочтительна больным, которым планируется длительный период голодания, страдающих диабетом 1-го типа; с плохо контролируемым диабетом, иными словами, пациентам с уровнем гликированного гемоглобина более 8,5%. Это также практически все больные с СД в экстренной хирургии.

Важно помнить, что данный вид введения инсулина требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала из-за возможности развития гипогликемии.

Интраоперационный мониторинг

По степени опасности для больного и тяжести возможных последствий гипогликемия много опаснее кратковременной гипергликемии, вот почему периоперационное ведение пациентов с СД предусматривает умеренную гипергликемию.

Целью интраоперационной коррекции является поддержание оптимального уровня гликемии на уровне 6-10 ммоль/л, нормализация электролитного состава крови для оптимизации функции сердечно-сосудистой системы и обеспечения перфузии почек. Однако в тех случаях, когда имеется плохо контролируемый диабет или не используется внутривенное введение инсулина, допустимо повышение уровня глюкозы до 12 ммоль/л. Следует понимать, что цифра 6 ммоль /л не является целевой.

В послеоперационном периоде рекомендуется использовать мультимодальное обезболивание и проводить профилактику пареза желудочно-кишечного тракта с целью максимально быстрого возвращения к полноценному энтеральному питанию и применению программы ранней активизации.

Уровень глюкозы в капиллярной крови должен быть измерен до индукции анестезии и регулярно контролироваться в течение операции ежечасно или еще чаще в случае, если уровень глюкозы выходит за допустимые границы и требует коррекции. Скорость введения инсулина должна быть отражена в анестезиологической карте.

Коррекция интраоперационной гипер- и гипогликемии

Если уровень глюкозы превышает 12 ммоль/л в условиях отсутствия в/в инфузии инсулина, по возможности должен быть определен уровень кетонов капиллярной крови. Если показатель превышает уровень 3 ммоль/л или имеется кетонурия (значение > 2+ на тест-полосках), то пациенту должен быть поставлен диагноз диабетического кетоацидоза (ДКА).

ДКА характеризуется триадой:

кетонемия >3,0 ммоль/л,
уровень глюкозы в крови >11,0 ммоль/л и
бикарбонат < 15,0 ммоль/л или pH < 7,3 (венозной крови).

ДКА требует неотложной медицинской помощи. Если ДКА нет, высокий уровень глюкозы в крови должен быть скорректирован с помощью подкожного введения инсулина или путем изменения скорости внутривенного введения (если используется). Если двукратное введение инсулина подкожно не эффективно, то следует начинать постоянное введение инсулина в/в.

Лечение гипергликемии у пациентов с СД 1-го типа начинается с подкожного введения короткого инсулина (новоРапид, хумалонг или апидра) в дозе менее 6 ЕД. Предполагая, что введение одной единицы инсулина повлечет за собой снижение уровня глюкозы капиллярной крови на 3 ммоль/л. Уровень глюкозы должен контролироваться ежечасно и повторная доза может быть введена только через 2 ч.

Лечение гипергликемии у пациентов с СД 2-го типа также следует начинать с подкожного введения инсулина быстрого действия (максимум 6 ЕД) используя специальный инсулиновый шприц. Уровень глюкозы должен контролироваться ежечасно. Повторное подкожное введение возможно только по истечении 2 ч. Только при неэффективности второго подкожного введения следует рассматривать переход на постоянную внутривенную инфузию.

Лечение интраоперационной гипогликемии

При уровне гликемии 4-6 ммоль/л рекомендуется однократное введение 50 мл 20% глюкозы (10 г), при уровне ниже 4 ммоль/л – 100 мл 20% раствора глюкозы (20 г).

Инфузионная терапия

В настоящее время существует ограниченная доказательная база для рекомендаций проведения оптимальной инфузионной терапии у взрослых больных, страдающих СД. Считается, что введение раствора Хартмана является безопасным для больных диабетом и не способствует возникновению клинически значимой гипергликемии.

Цель инфузионной терапии у пациентов с постоянньм в/в введением инсулина заключается в предоставлении глюкозы как субстрата для предотвращения протеолиза, липолиза и кетогенеза, а также поддержания оптимального волемического статуса и электролитного состава плазмы крови. Важно избежать ятрогенной гипонатриемии, вызванной применением гипотонических растворов (в связи с эти рекомендуется воздержаться и от применения 5% раствора глюкозы).

В настоящее время нет четких данных о преимуществах применения того или иного сбалансированного раствора кристаллоидов. Инфузионная нагрузка должна составлять 25-50 мл/кг/день (т. е. 83 мл/ч для больного массой тела 70 кг).

Очень редко у больного может развиться гипонатриемия без признаков перегрузки жидкостью. В этих условиях приемлемо рекомендовать один из следующих вариантов инфузионной терапии:

5% глюкоза в 0,9% физиологическом растворе, предварительно смешанном с 0,15% хлоридом калия или
5% глюкоза в 0,9% физиологическом растворе предварительно смешанном с 0,3% хлоридом калия.

Дополнительное введение раствора Хартмана или другого сбалансированного кристаллоидного раствора также возможно для коррекции волемического статуса. Рекомендуется избегать введения глюкозосодержащих растворов пациентам, не требующим постоянного в/в введения инсулина. В этом случае оптимальным также признан раствор Хартмана; возможно применение и другого сбалансированного раствора кристаллоидов.

Послеоперационный период (возврат к базисной терапии и диете)

Переход к плановой терапии СД должен осуществляться под тщательным контролем медицинского персонала. При необходимости коррекции или смены плановой терапии СД требуется консультация эндокринолога.

Если в интраоперационном периоде пациент с СД 1-го типа получал продленную в/в инфузию инсулина, инфузия должна быть продолжена в течение 30-60 мин после первого подкожного введения, так как раннее прекращение может привести к развитию ятрогенного ДКА.

Возвращение к пероральным гипогликемическим препаратам

Пероральные гипогликемические средства в предоперационной дозировке назначаются одновременно с разрешения приема жидкости per os. Снижение дозы препаратов сульфанилмочевины может потребоваться в том случае, если больной не может получать энтеральное питание в полном объеме. Применение метформина может быть возобновлено только в случае, если скорость клубочковой фильтрации у пациента превышает 50 мл/мин.

Возвращение к подкожному введению инсулина у пациентов, получавших его ранее, происходит одновременно с началом полноценного естественного питания. Однако стоит учитывать, что может потребоваться коррекция дозы препарата. Если при возврате к дооперационным дозам уровень глюкозы тем не менее выходит за пределы допустимых значений (6-12 ммоль/л), рекомендуется консультация эндокринолога.

Ключом к успешному лечению хирургических больных с СД является возобновление их обычной диеты и возвращение к базисной терапии СД. Выписка из стационара возможна только после полного восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

Ведение больных с СД, требующих экстренного хирургического вмешательства

Рекомендуется контроль гликемии тремя способами:

коррекция плановой терапии диабета возможна только в случаях «малой» экстренной хирургии, таких как хирургия кисти, медицинские аборты;
переход на в/в инфузию инсулина используется у всех остальных пациентов в экстренной хирургии, когда невозможно предсказать вероятный период голодания и сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта;
использование болюсного в/в введения инсулина.

Последняя схема должна быть применена только в том случае, если пациент требует экстренного хирургического вмешательства и одновременно страдает ДКА.

Цель предоперационной подготовки заключается в том, чтобы больной был подан в операционную с уровнем глюкозы в плазме крови 6-10 ммоль/л (по другим данным может быть приемлемым уровень 6-12 ммоль/л) и без выраженного кетоацидоза.

У пациентов после экстренного хирургического вмешательства необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в капиллярной крови на фоне продолжающейся в/в инфузии инсулина и 5% раствора глюкозы в 0,45% физиологическом растворе с добавлением хлорида калия (исходя из уровня гипокалиемии).

При наличии кетоацидоза у пациента в критическом состоянии тактика ведения больного в периоперационном периоде должна определяться консилиумом в составе реаниматолога, анестезиолога, хирурга и эндокринолога. Оперативное вмешательство у больных с кетоацидозом ассоциируется с высокой летальностью и по возможности должно быть перенесено.

В ходе проведения консилиума необходимо обсудить и принять решение по следующим вопросам:

Уверенность хирурга в наличие острой хирургической патологии, поскольку ДКА может давать ложную симптоматику «острого живота». Известно немалое количество лапаротомий, выполненных на основании жалоб больного при отсутствии хирургической патологии.
Определить отделение, в котором будет находится больной в предоперационном периоде для коррекции ДКА.
Каким раствором (на фоне введения инсулина) будет проводится коррекция волемического статуса.
Как будет проводится введение инсулина: в виде продленной инфузии с коррекцией дозы или в виде повторных болюсов. Последние данные свидетельствуют о том, что при лечении ДКА болюсное в/в введение инсулина превосходит по эффективности продленную инфузию инсулина. Однако следует принять во внимание и то обстоятельство, что болюсное в/в введение инсулина ассоциировано с высоким риском развития гипогликемии и требует введения 20% раствора глюкозы уже при снижении уровня глюкозы крови ниже 14 ммоль/л.

По возможности у инсулинозависимых пациентов следует возобновить введение инсулинов длительного действия в дозе 80% от обычной. Это позволит избежать рикошета гипергликемии после отмены в/в инсулина.

Заключение

Сопутствующий сахарный диабет существенно осложняет задачу анестезиолога-реаниматолога, требует внимательного отбора пациентов в плановой хирургии, тщательной предоперационной подготовки и прецизионного контроля в интра- и послеоперационном периодах.

Однако «есть и хорошая новость»: при соблюдении основных положений представленных рекомендаций можно рассчитывать на то, что течение периоперационного периода и исходы оперативного лечения не будут отличаться от аналогичных результатов у больных общей популяции.

Лихванцев В.В., Забелина Т.С., Гребенников О.А., Шапкин М.А.

2016 г.