Введение инсулина при сахарном диабете у детей

Инсулинотерапия при сахарном диабете представляет собой определенный комплекс мер, помогающий достигнуть компенсации нарушения обмена углеводов посредством введения в организм пациента гормона инсулина.

Особенности инсулинотерапии заключаются в том, что она может применяться в различных картинах на фоне сахарного диабета. Ее назначают как временное лечение при сахарном диабете второго типа перед операцией, для предотвращения сопутствующих патологий.

Кроме того, рекомендуется в качестве лечения при первом типе заболевания. А также, иногда может назначаться введение инсулина при втором типе сахарного диабета, когда сахароснижающие лекарства не дают требуемого терапевтического эффекта.

Нужно рассмотреть схемы лечения инсулином, выяснить, какие режимы инсулинотерапии бывают? В чем заключаются особенности инсулинотерапии у детей, и какие проблемы, связанные с введением гормона бывают у больных?

Какие виды инсулинотерапии назначают?

Введение инсулина при сахарном диабете у детей Базис-болюсная инсулинотерапия – это один из видов введения гормона. У любого здорового организма на пустой желудок выявляется нормальный уровень инсулина, что принято считать базисной нормой этого гормона.

При нормальных показателях указанного гормона, при употреблении продуктов питания, белок, который поступает вместе с ними, не трансформируется в сахар. Когда наблюдаются нарушения, показатели инсулина становятся ненормальными, то есть происходит отклонение от нормы.

Как результат, это приводит к патологическому состоянию в организме человека, вследствие которого глюкоза начинает концентрироваться в чрезмерном количестве. Поджелудочная железа вырабатывает инсулин между приемами трапезы.

При этом одна из частей гормона обеспечивает поддержание нормального уровня инсулина в организме, а вторая часть, в свою очередь, не дает произойти скачкам сахара в организме.

Базис-болюсная инсулинотерапия означает, что фоновое скопление инсулина в организме создается при постановке гормона длительного или короткого действия утром либо непосредственно перед сном. Таким образом, посредством введения лекарственных препаратов удается имитировать полноценную работу поджелудочной железы.

Особенности традиционной или классический инсулинотерапии заключаются в следующих моментах:

Все виды гормона объединяются в одном уколе. Преимуществом выступает то, что количество инъекций можно свести к минимальному числу.
Недостатком данного метода является то, что не получается имитировать полноценную природную работу внутреннего органа. Вследствие этого не получается в полной мере компенсировать расстройство обмена углеводов у пациента.

Схема инсулинотерапии традиционного характера представлена так: пациенту вводится до 2 уколов гормона в сутки, при этом одновременно происходит введение лекарств короткого и длительного эффекта.

Третий вид введения инсулина происходит посредством помпы. Инсулиновой помпой называется электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное введение гормона малыми дозами короткого либо чрезмерно короткого действия.

Режимы введения инсулиновой помпы представлены следующими:

Болюсная скорость. В этом случае диабетик может сам контролировать кратность и дозировку ввода гормона в организм.
Непрекращающаяся подача гормона маленькими порциями.

Как правило, первый режим рекомендуется перед едой или в ситуации, когда не исключается резкий скачок повышения сахара в организме больного. В свою очередь, второй режим позволяет имитировать нормальную работу внутреннего органа, что позволяет использовать гормон короткого эффекта.

Интенсифицированная инсулинотерапия назначается при отсутствии эмоциональных расстройств у больного, рекомендуется один раз в 24 часа. Основные условия назначения такого вида введения гормона:

Вводимый гормон должен в полной мере имитировать настоящий гормон, который вырабатывается человеческим организмом.
Гормон должен поступать в организм в необходимой дозировке, чтобы перерабатывать сахар.

В независимости от вида введения гормона, у пациента в обязательном порядке должен быть уровень сахара до 11 единиц после приема пищи; случаи перепадов глюкозы не чаще чем один раз в неделю, а содержание сахара на пустой желудок не больше 7 единиц.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Введение инсулина при сахарном диабете у детей При первом типе заболевания, гормон в человеческом организме вырабатывается в незначительной дозировке, поэтому не получается самостоятельно переработать глюкозу. Или инсулин вовсе не продуцируется поджелудочной железой.

Некоторые пациенты задают вопрос, а можно ли обойтись без введения гормона? К сожалению, ответ будет отрицательным. В данном случае введение гормона в организм человека является единственной мерой, которая сохранит жизнь.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа заключается в определенной схеме: несколько раз в сутки вводится базальный гормон перед едой. При первом типе заболевания такое лечение абсолютно замещает полноценную работу поджелудочной железы человека.

Дозировка рассчитывается доктором в индивидуальном порядке, при этом учитываются многочисленные факторы. Обычно базальный гормон составляет около 40% от общего введенного лекарства.

В свою очередь, постановка лекарства болюсным методом подразумевает еще более индивидуального расчета. Чтобы контролировать эффективность лечения, пациенту необходимо постоянно измерять глюкозу в своем организме.

Схемы инсулинотерапии при первом типе могут существенно отличаться. В пример можно привести одну из наиболее рекомендуемых:

Прежде чем позавтракать, организм пациента должен получить гормон короткого, а также продолжительного эффекта.
Перед обедом происходит введение короткого действия гормона.
Перед ужином вводится гормон короткого действия.
Непосредственно перед сном вводят гормон длительного эффекта.

Следует отметить, что данная схема является достаточно традиционной, и рекомендуется в подавляющем большинстве случаев.

Но для успешной терапии, необходимо постоянно контролировать свой сахар в организме, чтобы не превысить или занизить дозировку.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Введение инсулина при сахарном диабете у детей Как правило, при втором типе заболевания организм диабетика не нуждается во введении гормона. Однако выделяют такие клинические картины, когда на определенных этапах заболевания, сахаропонижающие средства не помогают переработать сахар, вследствие чего надо использовать введение гормона.

Гормон при втором типе заболевания могут назначить временно. Например, перед проведением хирургического вмешательства, или если у больного имеются инфекционные патологии.

Во втором варианте, может рекомендоваться постоянное введение инсулина, когда таблетки для снижения сахара в крови не справляются с поставленной задачей.

Инсулинотерапию постоянного характера могут назначать в тех случаях, когда диабетик неправильно питается, то есть не соблюдает предписанную врачом диету, не принимает лекарства, чтобы контролировать глюкозу в организме.

Показаниями к такой терапии при диабете 2 типа являются следующие ситуации:

Наличие ацетона в моче (кетоновые тела в моче).
Симптоматика нехватки гормона в организме.
Перед проведением операции.
Наличие инфекционных патологий.
Обострение заболеваний хронического типа.
Во время беременности, грудного вскармливания.
Предкоматозное состояние, кома.
Обезвоживание человеческого организма.

В обязательном порядке учитываются и лабораторные показатели. Если пациент принимает сахароснижающие препараты, но сахар на голодный желудок по-прежнему больше 8 единиц, то рекомендуется введение инсулина.

Назначают инсулин пациентам и при следующих показателях: уровень гликированного гемоглобина выше 7%, скопление С-пептида меньше 0,2 единиц.

Терапия инсулином у детей и беременных

Введение инсулина при сахарном диабете у детей Инсулинотерапия у детей подбирается индивидуально. В подавляющем большинстве случаев, врач может рекомендовать вводить гормон два или три раза в сутки. Чтобы уменьшить количество инъекций препарата, могут комбинировать короткий и средний инсулин.

Следует отметить, что у ребенка восприимчивость к инсулину значительно выше, если сравнивать с взрослым человеком. Именно поэтому надо строжайше поэтапно корректировать дозу синтетического гормона.

Изменять дозировку допустимо только в пределах двух единиц, при этом предельное разрешение составляет 4 единицы.

Схема введения инсулина подразумевает постоянный контроль, при этом нельзя одновременно корректировать вечернюю и утреннюю дозу гормона.

Особенности введения инсулина беременным женщинам:

Процессы обмена, протекающие у беременной женщины, характеризуются особенной неустойчивостью. Именно поэтому необходимо часто корректировать дозировку введенного гормона.
Как правило, гормон вводят утром непосредственно перед приемом пищи, а потом перед ужином.
Могут использовать инсулин короткого и среднего действия, а также их можно комбинировать.

Доза гормона подбирается в индивидуальном порядке, и она зависит от возрастной группы пациента, его физиологических особенностей, показателей, полученных в лабораторных условиях, сопутствующих заболеваний и осложнений.

После введения гормона, могут быть проблемы у больного. Одна из них – это понижение сахара в крови, которое протекает на фоне характерной симптоматики: голод, частое биение сердца, повышенное потоотделение.

Иногда у больных наблюдается липодистрофия, которая характеризуется исчезновением слоя подкожной клетчатки. И происходит это в тех случаях, когда больной вводит гормон постоянно в одно и то же место.

В заключение следует сказать, что введение гормона при первом типе заболевания – это жизненная необходимость. В свою очередь, при СД 2 введение препаратов можно исключить, если правильно питаться и придерживаться всех советов врача.

А что вы думаете по этому поводу? Когда вам назначили инсулинотерапию, и какую схему рекомендовал лечащий врач?

Источник

Лечение диабета у детей проводят по тем же принципам, что у взрослых. В лечебный комплекс входят;

инсулинотерапия;
диета;
физические нагрузки;
самостоятельный контроль уровня сахара в крови;
обучение в школе сахарного диабета;
психологическая помощь.

Начнем по порядку. Инсулинотерапию у детей осуществляют по интенсифицированной схеме: 2 раза в день инсулин продленного действия или один раз длительного действия (гларгин) и введение «короткого» инсулина перед каждым основным приемом пищи. Для этого всех детей в обязательном порядке обеспечивают шприц-ручками.

Целевые значения, к которым надо
стремиться у детей;

гликемия натощак – <7 ммоль/л,
через 2 часа после еды – <8 ммоль/л,
гликированный гемоглобин – <7%.

Как видим, у детей требование к уровню сахара натощак менее жесткие, чем у взрослых. Казалось бы, должно быть наоборот: ребенку предстоит долгая жизнь, и запас здоровья у него должен быть весьма существенным, а этого можно достичь только при соответствии гликемии показателям здорового человека. Все это, конечно, правильно, но у детей эпизоды гипогликемии развиваются значительно чаще, чем у взрослых, и чем ближе уровень сахара к нормальному, тем больше их число.

ипогликемия у малышей Между тем гипогликемия у малышей отрицательно сказывается на состоянии головного мозга, поэтому приходится идти на компромисс. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах с участием огромного числа пациентов, показали, что именно при этих значениях гликемии заболевание удается более или менее контролировать. Внедрение в лечебную практику инсулиновых помп позволяет добиваться более низких целевых значений, но высокая стоимость таких дозаторов и аксессуаров к ним ограничивают их использование.

Может быть, со временем производителям удастся снизить стоимость своих инфузионных систем, и мы сможем обеспечить инсулиновыми помпами всех маленьких пациентов. Впрочем, в использовании таких дозаторов у малышей есть и технические сложности. Пока что оптимальным вариантом для детей являются шприц- ручки, которые сейчас стали широко доступны и значительно облегчили жизнь многих больных диабетом.

В отличие от взрослых потребность в инсулине у детей выше. Это и неудивительно, ведь интенсивность обменных процессов у них значительно превышает таковую у взрослых. Кроме того, потребность в инсулине с годами меняется. Выделяют даже несколько периодов в жизни больного ребенка, когда она изменяется довольно значительно, сказываясь на ежедневных дозах инсулина.

После выхода из кетоза, с которого, как правило, начинается отсчет времени болезни, и нормализации уровня сахара потребность в инсулине будет примерно 0,5-0,6 единиц на 1 кг веса ребенка.

Почти у половины детей в это время наблюдается значительное уменьшение потребности в инсулине — данный период называют медовым месяцем диабета (по аналогии с медовым месяцем у новобрачных — сначала почти полное согласие и покой, а потом начинаются будни с их проблемами). Необходимость в инсулине может снизиться до ОД—0,2 единицы на 1 кг веса, а у некоторых детей при соблюдении диеты появляется возможность на время совсем прекратить его инъекции. Вероятность наступления такого затишья (ремиссии) тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение инсулином. Качество препарата и быстрое достижение нормального уровня сахара в крови также способствуют развитию и удлинению ремиссии.

дозы инсулина Безусловно, небольшие дозы инсулина лучше все-таки оставить, поскольку в таком случае удается дольше сохранить остаточную секрецию собственной поджелудочной железы, что позволит в дальнейшем пользоваться меньшими дозами искусственного инсулина. Кроме того, прекращение инъекций требует очень жесткого ограничения количества углеводов в суточном рационе ребенка, а это плохо сказывается на его состоянии в целом, поскольку резко уменьшает поступление множества питательных веществ и энергию.

Медовый период может продолжаться от 1—3 месяцев до 1—2 лет, а затем неизбежно придется вернуться к более высоким дозам инсулина. Через 5 лет его суточная доза может составлять 1 единицу на 1 кг веса.

С началом полового созревания потребность в инсулине возрастает еще больше и подчас достигает 1,5—2 единиц на 1 кг. После завершения пубертата дозы могут быть снижены в среднем до 1 единицы на 1 кг веса.

Во время тяжелых декомпенсаций диабета они могут увеличиться до 2 и даже до 3 единиц на 1 кг веса, но с достижением стабильного состояния их обязательно снижают, иногда до исходной дозы — той, что была до обострения.

Таблица № 68. Средняя потребность в инсулине у детей

Средняя потребность в инсулине у детей разного возраста	Единиц инсулина на 1 кг массы тела ребенка на сутки
В медовый период	От 0,1-0,2 до 0,5
До начала полового созревания	От 0,5-0,6 до 1,0
В период полового созревания	От 1,0-1,5 до 2,0
После завершения полового созревания	1,0
При декомпенсации диабета	От 2,0 до 3,0

Отношение «продленного» и «короткого» инсулина при лечении детей – также величина непостоянная. У малышей преобладает доля «продленного» инсулина, а у подростков — «короткого».

Как и у взрослых, утром у детей потребность в инсулине на 1 хлебную единицу выше. В течение дня она снижается.

Конечно, это общие закономерности, поэтому начинать лечение сахарного диабета надо обязательно в стационаре, где под тщательным наблюдением медицинских работников будут подобраны индивидуальные дозы инсулина. Там же ребенок и его родители пройдут первичную науку навыков инъекций инсулина, самоконтроля, научатся составлять суточный рацион и освоят другие премудрости жизни при диабете.

В дальнейшем при лечении инсулинами необходимо будет соблюдать те же правила проведения инъекций и изменения доз, которые рекомендованы взрослым больным.

Нужно помнить, что если у взрослого пациента 1 единица «короткого» инсулина вызывает снижение глюкозы в крови на 2-3 ммоль/л, то у детей, весящих меньше 25 кг, такая же единица такого же инсулина снизит гликемию на 5-10 ммоль/л, а у более крупных – на 3-7 ммоль/л. Следовательно, отработку (титрирование) дозы у детей надо осуществлять предельно осторожно и не забывать о том, что даже у одного и того же ребенка чувствительность к инсулину в течение дня может меняться, причем каждый день по-разному.

Имеет свои особенности и режим введения инсулинов. Иногда к общепринятой схеме интенсифицированной терапии добавляют одну инъекцию «продленного» инсулина (речь не идет о терапии лантусом). Необходимость в этом возникает, если у ребенка через 2 часа после обеда показатели гликемии нормальные, а перед ужином повышенные. Это означает, что «продленный» инсулин, введенный перед завтраком, не обеспечивает полностью потребность в нем до самого ужина.

Если лечение проводят «коротким», а не «ультракоротким» инсулином, он может компенсировать недостаток «продленного», но если перед едой вводят «ультракороткий» препарат, недостаток «продленного» становится явным Увеличение дозы инсулина продленного действия перед завтраком может спровоцировать гипогликемию в середине дня, поэтому безопаснее добавить еще одну (третью) небольшую дозу перед обедом Обычно так происходит при позднем ужине — в 19—20 часов.

При раннем ужине (в 18 часов) и второй инъекции инсулина продленного действия перед сном (в 22 часа) гипергликемия может возникнуть около 23 часов: действие «ультракороткого» инсулина уже на исходе, а «продленный» еще только начинает работать. В таких случаях делают третью инъекцию «продленного» инсулина перед ужином И в том и в другом случае дополнительная — третья — доза должна быть не более 2—4 единиц. Благодаря такой схеме режим дня и питания ребенка становится более свободным, а искусственное введение инсулина максимально приближается к физиологическому, естественному у здоровых людей.

У маленьких детей в возрасте до 2 лет интенсифицированная схема лечения практически не применяется. Если заболевание началось не очень давно, возможно применение традиционной схемы инсулинотерапии, состоящей из двух инъекций «продленного» инсулина и двух «короткого». Делают их перед завтраком и перед ужином На начальных этапах болезни такой режим позволяет достаточно хорошо контролировать гликемию, но спустя 2—3 года этого, как правило, становится недостаточно, и схему лечения пересматривают.

При разных вариантах течения, отличающихся по степени компенсации, возможны и другие схемы терапии (см. таблицу № 69).

Таблица № 69. Схемы терапии

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
«Продленный»	–	«Продленный»	–
«Продленный»	–	–	–
«Продленный» + «короткий»	–	«Короткий»	–
«Короткий	«Короткий»	«Короткий»	–
«Короткий»	«Короткий»	«Короткий»	«Продленный»
«Короткий» + лантус	«Короткий»	«Короткий»	–
«Короткий»	«Короткий»	«Короткий»	Лантус

В любом случае схему терапии подбирает только врач. При этом учитываются все индивидуальные особенности каждого конкретного пациента.

О результатах проводимого лечения мы судим по целевым критериям гликемии, о которых уже говорили чуть раньше. Совершенно недопустимо ориентироваться на самочувствие ребенка. Детский организм довольно быстро адаптируется к высокому уровню гликемии. Жажды и увеличения объема мочи может не быть даже при высоком уровне сахара. Ребенок чувствует себя сносно, у него ничего не болит, а значит, он ни на что не жалуется. То, что он предпочитает спокойные игры, родители расценивают как особенности характера, в то время как это является проявлением его сниженных физических возможностей. Свидетельством длительной декомпенсации диабета являются задержка роста и полового созревания, наличие хайропатии и увеличение печени.

Если появились эти симптомы, значит, времени упущено много. Так что главное свидетельство адекватности лечения — прежде всего значения гликемии: натощак, после еды, гликированный гемоглобин, а также показатели жирового обмена (холестерин, триглицериды). Необходимый компонент контроля — регулярное (не реже 1 раза в 3 месяца) исследование мочи на ацетон: появление его говорит о низкой эффективности лечения инсулинами.

Попробуем разобраться, что может привести к такому результату.

Довольно частой ошибкой становится переоценка синдрома хронической передозировки инсулина — феномена Сомоджи. Гипергликемия при этом состоянии связана с ответной реакцией организма на эпизоды гипогликемии, которые возникают из-за необоснованно высоких доз инсулина. Так вот, при лечении детей часто путают синдром (феномен) Сомоджи и истинную гипергликемию. Почему так происходит?

Мы уже знаем, что у детей весьма высока потребность в инсулине на 1 кг веса. Как следствие этого — довольно большие дозы инсулина, которые заставляют врача и родителей опасаться гипогликемических реакций. Нервы взрослых не выдерживают, и они снижают дозы. Результат? Естественная гипергликемия. Поскольку даже сниженная доза все равно может казаться высокой, повышение сахара пытаются объяснить скрытой гипогликемией на фоне передозировки инсулина, которой на самом-то деле нет, и еще больше снижают дозу. Уровень сахара становится еще выше. Что же делать? Ведь риск гипогликемии на фоне больших доз вполне реален, и сами эпизоды очень опасны… Как же пройти по этому минному полю, не задев ни одной растяжки?

Прежде всего следует тщательно проанализировать самочувствие больного ребенка. Если, несмотря на декомпенсацию диабета, есть прибавка в весе и уровень гликемии резко колеблется в течение суток, пусть даже на высоких уровнях, например 14,5—9,2— 16,7, скорее всего, это синдром Сомоджи. Нужно сказать, что повышенный аппетит и выраженная потливость у детей не всегда говорят об избыточном количестве инсулина и скрытой гипогликемии. Оба этих признака могут свидетельствовать о голодании клеток, в которые глюкоза не может попасть из-за отсутствия необходимого ей инсулина, а между тем самой глюкозы в крови может быть более чем достаточно. Но все это только предположения. Их обязательно нужно подтвердить результатами измерений.

Значит, придется значительно чаще измерять уровень сахара днем и несколько ночей будить ребенка в промежутке от 2 до 4 часов, причем не раз. Именно в это время чаще всего бывают эпизоды гипогликемии, вызывающие утреннее повышение сахара в крови. Иногда, чтобы выявить скрытую гипогликемию, измерять его приходится каждые 30 минут в течение 1—2 суток. Лучше всего, если есть возможность провести суточное мониторирование глюкозы с помощью системы CGMS, тогда все нераспознанные эпизоды гипогликемии станут явными. Если столь тщательное исследование уровня сахара их не выявит, значит, мы имеем дело с элементарной недостаточностью вводимой дозы инсулина, и, как бы это ни было страшно, ее придется повысить.

Другой не менее редкой ошибкой является, наоборот, недооценка синдрома хронической передозировки, когда, увидев, что сахар высокий, и не разобравшись как следует, дозу инсулина увеличивают. Как с этим справляться, мы только что разобрались.

Инсулинотерапия у детей и подростков – дело сложное не только в связи с особенностями быстро растущего организма. Психологическая неготовность детей к частым уколам, соблюдению «несладкой» диеты и жесткого режима дня требует от родителей недюжинных педагогических способностей, поэтому отдельным пунктом в перечне лечебных мероприятий стоит психологическая поддержка. В ней нуждаются как сами дети, так и их родители.

К сожалению, помощь профессиональных психологов в силу ряда причин доступна далеко не всем, но обучение в школе диабета позволяет лучше понять, с чем именно столкнулась семья научиться справляться с текущими проблемами и постепенно адаптироваться к новым реалиям жизни.