Acanthosis nigricans при сахарном диабете

Джордж хан, медицинский центр, Нью-Йорк

Сахарный диабет-это неизлечимое и дорогостоящее заболевание, что накладывает большое бремя на пациентов и общество в целом. В дерматологии некоторые дерматозы могут так или иначе быть связанными с сахарным диабетом. Главное, что некоторые дерматозов можно отнести к системным проявлениям диабета, и их выявление должно побуждать дерматологов консультировать их у эндокринолога и других специалистов. В этой статье мы рассмотрим некоторые заболевания кожи, связанные с диабетом, изучим сильные стороны этих сочетаний и обсудим патофизиологические механизмы их возникновения. Экономическое бремя диабета в Соединенных Штатах недавно оценивалось почти в $250 млрд ежегодно, и эта сумма продолжает расти. Кожные проявления сахарного диабета разнообразны с далеко идущими последствия, начиная от легких косметических и кончая серьезными дерматологическими проблемами. Понятно, что кожные проявления сахарного диабета следует рассматривать и лечить их как системные осложнения заболевания. Для дерматолога важно уметь распознавать и понимать кожные проявления сахарного диабета, и в этой статье мы рассмотрим поражения кожи, характерные для сахарного диабета, а также другие дерматозы, но с менее четкой ассоциацией с сахарным диабетом. К дерматозам, характерным для сахарного диабета относят acantosis nigricans, диабетические пузыри, диабетическую дермопатию, диабетическое утолщение кожи, липоидный некробиоз, склередему и желтые ногти. К дерматозам с возможной связью с диабетом относят приобретенный перфорирующий дерматоз, эруптивные ксантомы, кольцевидную гранулему, красный плоский лишай, псориаз, витилиго.

Изменения и дерматозы, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ДИАБЕТА

Диабетическое утолщение кожи

Ассоциация между диабетом и диабетическим утолщением кожи хорошо описано как состояние, ограничивающее мобильность суставов рук (cheiroarthropathy) или как бессимптомное утолщение кожи. Было подсчитано, что у 8% — 36% пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом развивается диабетическое утолщение кожи (ДУК). ДУК может наблюдаться клинически или при помощи УЗИ. ДУК во многих случаях связано с длительным течением болезни. Увеличение толщины, как было показано гистологически, связано с повышением активности фибробластов, утолщением коллагеновых волокон, их дезорганизацией и расслоением. Некоторым образом этот процесс напоминает процесс при прогрессирующем системном склерозе. Интересно, что даже клинически нормальная кожа у больных сахарным диабетом показала некоторую активацию фибробластов, но коллагеновые волокона при этом имели меньшую толщину, чем те, которые встречаются при прогрессирующем системном склерозе. Это состояние, несомненно, оказывает влияние на качество жизни, так как ограничивает подвижность рук. Подчеркивая необходимость строгого гликемического контроля, было высказано предположение, что жесткий контроль уровня сахара в крови может привести к улучшению при диабетическом утолщении кожи, однако наблюдения улучшения основаны на небольшой выборке населения. Папулы Хантли локализуются на тыльной поверхности рук, над суставами, демонстрируя гиперкератоз и увеличенние дермальных сосочков. Они также редко могут встречаться у пациентов без диабета. Интересно, что ДУК также было связано с неврологическими расстройствами при сахарном диабете. ДУК существенно (P<.05) коррелирует с диабетической нейропатией, независимо от длительности диабета, возраста или гликозилированного гемоглобина, хотя никакой причинной или этиологической связи между этими состояниями не доказано.

Желтые ногти

Изменения ногтей при диабете, начиная от околоногтевых телеангиэктазий и до осложнений от инфекций, таких как паронихия, хорошо описаны. Однако, наиболее частым изменением ногтей, особенно у пожилых пациентов, больных диабетом, является пожелтение ногтей, затрагивающее до 40% пациентов с сахарным диабетом. Механизм пожелтения ногтей, вероятно, объясняется накопление конечных продуктов гликирования. Этот же механизм приводит к пожелтению кожи и нарушению зрения при диабете. Ноготь замедляет рост вследствие недостаточного кровоснабжения матрикса ногтя. Ноготь может быть более изогнут, чем обычный, с продольными полосами (onychorrhexis). Важно, однако, не приписывать желтые ногти диабету без учета других причин желтых ногтей, например, онихомикоза, желтых ногтей, связанных с лимфедемой или заболеваниями дыхательных путей (например, плеврит, бронхоэктатическая болезнь).

Диабетическая дермопатия

Диабетическая дермопатия является, пожалуй, самым распространенным кожным синдромом у этой популяции пациентов, хотя она также может встречаться и у лиц без диабета. При этом на передней поверхности голеней вследствие диабетической микроангиопатии образуются пигментированные атрофические пятна. Многочисленные исследования показали частое сочетание диабетической дермопатии с ретинопатией, т.к. к этим поражениям приводит общий патогенез — поражение сосудов. Поэтому наличие таких пятен на голенях должно подтолкнуть врача к офтальмологическому обследованию.

Диабетические пузыри

Диабетические пузыри или даабетическая пузырчатка (ДП)-это редкое, но хорошо описанное спонтанно возникающее на пальцах рук и ног, а так же на стопах, поражение у больных сахарным диабетом. Эти пузыри следует отличать от других первичных аутоиммунных пузырных дерматозов и от простых механобуллезных поражений. Эти поражения, как правило, заживают в течение 2-4 недель и могут рецидивировать. Существует корреляция между ДП и нейропатией. Характерно акральное расположение этих пузырей. Хотя многие авторы указывают, что ДП встречается у 0,5% пациентов с диабетом, некоторые утверждают, что фактическая заболеваемость выше. Для ДП характерно быстрое возникновение на конечностях у больных сахарным диабетом при минимальной травме или ее отсутствии, с пузырями, содержащими стерильную жидкость при отрицательной реакции иммунофлюоресценции. Механизм возникновения пузырей, как считается, связан с микроангиопатией, с недостаточным кровоснабжением кожи, что создает условия для акантолизиса с последующим формированием пузырей на границе дермы и эпидермиса.

Acanthosis Nigricans

Acanthosis nigricans или черный акантоз (ЧА) характеризуется темно-коричневыми бляшками преимущественно задних отделах шеи и подмышечных впадинах. Это частая находка у пациентов с сахарным диабетом и ,несомненно, знакома врачам. Патофизиология этих поражений была хорошо изучена. В основе патогенеза лежит выработка печенью инсулиноподобных факторов роста, которые вступают в связь с эпидермальными рецепторами и вызывают утолщение эпидермиса и гиперкератоз. Гистологически определяется гиперкератоз и папилломатоз, который, в свою очередь, является ответственным за наблюдаемую гиперпигментацию. ЧА является важной находкой, т.к. может встречаться при других эндокринопатиях (например, синдром Кушинга, акромегалия, синдром поликистозных яичников) или злокачественных новообразованиях (аденокарцинома желудочно-кишечного тракта). С целью улучшить внешний вид этих повреждений используют кератолитические средства и топические ретиноиды.

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз (ЛН) впервые был описан Oppenheim в 1930г., а изучив гистологическую картину пораженной кожи, Urback в 1932 году дал этому заболеванию название necrobiosis lipoica diabeticorum. Клинически высыпания появляются в виде эритематозных папул и бляшек на голенях, склонных к периферическому росту, с желтоватым восковым атрофическим слегка запавшим центром, часто с телеангиэктазиями. Поражения могут в 30% случаев изъязвляться. ЛН по-прежнему встречается относительно редко, развивается примерно у 0,3% пациентов с сахарным диабетом, хотя его связь с инсулинорезистентностью и диабетом тесная. Примерно две трети пациентов с ЛН страдает диабетом. У других ЛН может появляться задолго до сахарного диабета. Значительная часть больных имеют отягощенный по диабету семейный анамнез.

Хотя эти цифры интересны, но это данные почти полувековой давности, и неясно, верны ли эти результаты и сегодня. Этиология ЛН также остается неясной, с множеством теорий, касающихся роли микроангиопатии, отложения иммуноглобулинов, ведущих к васкулиту, структурных аномалий в фибробластах и в коллагене, влиянии травм. Однако, истинная природа этого состояния, скорее всего, состоит в различных комбинациях этих факторов. Эти поражения трудно поддаются лечению, особенно на поздних стадиях. Терапия с помощью топических стероидов ограничивает прогрессирование воспалительных очагов и является основой лечения.

Склередема

Склередема (Scleredema adultorum) представляет собой инфильтрированные бляшки на задней поверхности шеи и верхней части спины. Склередема, как правило, встречается в виде 3 разных форм. Форму, которая, наблюдается у больных сахарным диабетом иногда называют диабетической склередемой (scleredema diabeticorum) (СД). Вторая форма — постинфекционная, как правило, встречается после стафилококковых инфекций. Третья форма возникает при злокачественных новообразованиях. СД среди диабетических больных встречается в 2.5%-14%. Поражения часто носят упорный характер не смотря на широкий спектр подходов к лечению. Гистопатологический анализ, как правило, выявляет утолщение дермы с увеличением толщины коллагеновых волокон и увеличением количества тучных клеток. Предложенные механизмы предполагают стимуляции синтеза коллагена фибробластами и дегенерацию коллагена, вероятно, из-за избытка глюкозы.

ДЕРМАТОЗы, с возможной СВЯЗЬю С ДИАБЕТОМ

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема (КГ) — это круглые, телесного цвета, иногда эритематозные папулы, возникающие в дерме, чаще на тыльной поверхности конечностей, что характерно для локализованной формы. Хотя более крупные кольцевые бляшки могут существовать в виде генерализованной форме. Гистологически для КГ характерен гранулематозный инфильтрат. Многие исследования еще в середине 20-го века пытались выяснить связь между КГ и диабетом. многочисленные работы в этом направлении давали противоречивые результаты. Этот вопрос запутал связь КГ с множеством других заболеваний, таких как злокачественные новообразования, заболевания щитовидной железы, гепатит, ВИЧ. Привычный исход КГ — спонтанное разрешение. В литературе описано своеобразное явление, согласно которому биопсия одного из элементов сыпи привела к появлению других высыпаний на теле. Однако, генерализованная форма может быть более сложной для лечения и потребовать терапевтического подхода, включающего топические стероиды, световую терапия и системные иммуномодуляторы.

Красный плоский лишай

В недавнем небольшом исследовании населения в Турции показана сильная взаимосвязь между красным плоским лишаем (КПЛ) и аномальной толерантностью к глюкозе. В этом исследовании участвовали 30 больных с КПЛ, около половины из которых (14 из 30) имели нарушения метаболизма глюкозы и четверть пациентов (8 из 30) страдали диабетом. Но для выяснения этой связи необходимы большие исследования. До этого исследования в нескольких других исследованиях была показана связь между КПЛ полости рта и диабетом. Клинически в полости рта можно увидеть белые бляшки с характерным кружевным сетчатым узором. На других участках кожи КПЛ обычно появляется в виде зудящих, фиолетовых, плоских полигональных папул. КПЛ также может быть связан со многими другими болезнями, особенно с вирусным гепатитом С, но также тимомой, заболеваниями печени, воспалительными заболеваниями кишечника.

Витилиго

Витилиго чаще ассоциирует с инсулинзависимым сахарным диабетом. Присутствие витилиго должно напоминать врачу, что это аутоиммунное заболевание, которое может сочетаться с сахарным диабетом, также относящимся к аутоиммунным заболеваниям.

Приобретенный перфорирующий дерматоз

Хотя классические представления о приобретенном перфорирующем дерматозе (ППД) (болезнь Кирле или проникающий гиперкератоз) связаны с почечной недостаточностью, сахарный диабет также был включен в число сопутствующих ему заболеваний. Приобретенный перфорирующий дерматоз наблюдается у 10% пациентов, находящихся на гемодиализе в связи с хронической почечной недостаточностью. Характерны наличием фолликулярные папулы желтого цвета, покрытые корками. Первоначально чаще появляются в подмышечных складках Этиология не выяснена. Связь между ППД и диабетом не совсем понятна. Большая часть случаев почечной недостаточности с необходимостью гемодиализа возникает у больных с диабетической нефропатией, чем можно объяснить совпадение диабета, почечная недостаточность и приобретенного перфорирующего дерматоза. Облегчение симптомов с помощью топических стероидов может быть использовано в качестве первой линии лечения этого часто зудящего поражения.

Эруптивные Ксантомы

Связь между диабетом и эруптивными ксантомами (ЭК) представляется весьма незначительной, опирающейся на тот факт, что многие пациенты с диабетом имеют нарушения липидного и углеводного обменов. Основная особенность ЭК-повышение уровня триглицеридов, которые могут возникнуть и при сахарном диабете. Подсчитано, что только у 0,1% диабетиков развиваются эруптивные ксантомы, и главная ее значимость может быть в том, чтобы побудить врача для лечения гипертриглицеридемии и рассмотрения других причин, например, острого панкреатита.

Псориаз

Пациенты с псориазом могут иметь повышенный риск развития диабета. Диабет среди больных псориазом регистрируется чаще, чем в общей популяции.

ВЫВОД

Учитывая различные кожные проявления сахарного диабета, важно отличать те, которые прямо связаны с диабетом, от тех, которые могут встречаться при другой патологии. Например, при осмотре пациента с acanthosis nigricans и желтыми ногтями врач должен немедленно провести тест на опрелеление уровня гемоглобина1С (гликолизированный гемоглобин), чтобы исключить диабет. Тем не менее, клиницисты также следует с осторожностью подходить к пациентам с acanthosis nigricans, памятуя, что данный кожный синдром может быть признаком малигнизации. И наоборот, не следует игнорировать наличие желтых ногтей у пациента с длительно текущим диабетом. При этом врач должен исключить онихомикоз и респираторную патологию. Такой подход к кожным проявлениям сахарного диабета может помочь правильно определить и лечить конкретного пациента.

Источник

Черный акантоз (acanthosis nigricans), или пигментная сосочковая дистрофия кожи (dystrophia cutis pappilariset pigmentosa) — это ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи подмышечных впадин, паховых складок, шеи и живота.

Атипичная локализация процесса на коже рук описана J. Wu и B. Cunningham [1] у пациента с синдактилией после восстановительной операции по трансплантации кожи с паховой области. C. Schnopp и J. Baumstark [2] описали случай развития черного акантоза на коже губ, языке и слизистой оболочке щек.

Впервые черный акантоз был описан в 1889 г. в Германии P. Unna и S. Pollitze (цит. по H. Jason, G. Miller). До 1885 г. это заболевание ошибочно диагностировалось как болезнь Аддисона. В 1976 г. R. Kahn и соавт. описали результаты наблюдения, в котором была установлена взаимосвязь черного акантоза и инсулинорезистентности. С 2000 г., по данным Американской ассоциации диабетологов, черный акантоз рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета у детей. По результатам исследования, проведенного в Иране, Объединенных Арабских Эмиратах и Японии, доказывающим, что резистентность к инсулину встречается значительно чаще у тучных людей, страдающих черным акантозом, чем у пациентов без него, черный акантоз рассматривается как маркер инсулинорезистентности среди людей с ожирением. Заболевание может развиться у лиц обоих полов практически в любом возрасте. Чаще оно встречается у людей с темной кожей. Частота этого заболевания у светлокожих составляет менее 1%, но не является исключением, что подтверждает описанный нами клинический случай [3].

Причиной развития черного акантоза, вероятнее всего, является воздействие факторов, которые стимулируют пролиферацию эпидермальных кератиноцитов и фибробластов дермы. Этими факторами могут быть инсулин или инсулиноподобный фактор роста, действующие на рецепторы эпидермального фактора роста и фактора роста фибробластов. У людей с инсулинорезистентностью высокая концентрация инсулина стимулирует пролиферативную активность этих рецепторов.

По этиологии выделяют пять типов заболевания:

— I тип — наследственный доброкачественный acanthosis nigricans: развивается при отсутствии патологии эндокринной системы, начинается в детстве или во время полового созревания;

— II тип — доброкачественный acanthosis nigricans: развивается при эндокринных заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (при инсулинзависимом сахарном диабете, синдроме поликистозных яичников и других состояниях, приводящих к избытку андрогенов, акромегалии и гигантизме, синдроме Кушинга, гипогонадизме, первичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе);

— III тип — ложный acanthosis nigricans: развивается при ожирении, которое обычно сопровождается инсулинорезистентностью, чаще встречается у больных со смуглой кожей;

— IV тип — лекарственный acanthosis nigricans: развивается при лечении никотиновой кислотой (в больших дозах), глюкокортикостероидами, соматотропином;

— V тип — злокачественный acanthosis nigricans: развивается при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половых органов, реже — при лимфомах [4].

Клинически черный акантоз проявляется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. В области крупных складок кожа приобретает бурую окраску, кажется «грязной». Кожный рисунок усиливается, кожа уплотняется, становится бархатистой, приобретает складчатость, появляются папилломатозные разрастания [5]. Слизистая оболочка поражается в 50% случаев. Иногда появляются субъективные ощущения в виде зуда.

Злокачественный черный акантоз возникает, как правило, в пожилом возрасте, хотя описаны случаи его развития у детей с аденокарциномой желудка, остеогенной саркомой, опухолью Вильмса (эмбриональной аденомиосаркомой почки). У некоторых больных отмечается множественное поражение злокачественными новообразованиями разных органов [5]. Обычно описывают случаи злокачественного черного акантоза как предвестника опухолевых процессов, хотя бывает и наоборот.

Гистологически отмечаются гиперкератоз, акантоз, значительное увеличение количества пигмента (меланина) в клетках базального слоя эпидермиса, наличие в дерме большого числа хроматофоров, выраженная гипертрофия сосочкового слоя. В дерме изменения обычно не выражены, иногда определяется незначительный инфильтрат из лимфоцитов с примесью тканевых базофилов. Наблюдается также накопление кислых мукополисахаридов в сальных железах и наружном слое корня волос [5].

Дифференциальную диагностику черного акантоза проводят с болезнью Аддисона, гемохроматозом, пелларгой. Кроме того, злокачественный черный акантоз дополнительно дифференцируют с болезнью Дарье, мышьяковой меланодермией, ихтиозом, синдромом Горлина—Гольца, гранулематозом Вегенера, синдромом Пейтца—Егерса [5].

Лечение черного акантоза симптоматическое [4]. Основные усилия направляют на лечение основного заболевания. Коррекция гиперинсулинемии и снижение массы тела у пациентов с ожирением и черным акантозом могут привести к обратному развитию патологического процесса на коже. Отмена препарата при лекарственном черном акантозе дает положительный эффект. Если пациенту необходимо принимать никотиновую кислоту для коррекции гиперлипидемии, ее можно заменить на аципимокс — гиполипидемическое средство, близкое по структуре к никотиновой кислоте [6]. Местное лечение включает кератолитики (топический ретиноид третиноин 0,05%, 12% крем с лактатом аммония или их комбинацию), трехкомпонентный отбеливающий крем — третиноин 0,05%, гидрохинон 4%, флуоцинолона ацетонид 0,01%. Использовать такой крем следует на ночь, а днем применять средства с солнцезащитным фильтром [3]. Из пероральных препаратов доказали свою эффективность этретинат, изотретиноин, метформин [7—9]. Есть данные о применении октреотида с положительным эффектом [10]. Пациентам с гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и черным акантозом могут быть назначены оральные контрацептивы в сочетании с метформином [11]. При злокачественной форме черного акантоза можно использовать ципрогептадин, который ингибирует секрецию соматотропина [12]. Хирургическое лечение включает удаление опухоли при злокачественной форме заболевания. Для уменьшения размеров очагов черного акантоза с косметической целью можно использовать дермабразию и длинноимпульсный александритовый лазер [13].

Развитие акантоза, как правило, не сопровождается осложнениями. Однако необходимо исключить злокачественную форму заболевания, являющуюся индикатором онкологического процесса. Прогноз при черном акантозе благоприятный, за исключением случаев злокачественного черного акантоза [4].

Приводим результаты нашего наблюдения.

Больной Б., 14 лет, в январе 2010 г. обратился в КВД №15 с жалобами на высыпания темного цвета на коже шеи и живота.

Anamnesis morbi.
Считает себя больным с августа 2009 г., когда впервые на коже шеи и живота появились высыпания коричневого цвета, увеличивающиеся в размерах. Появление высыпаний ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечился. Пациент страдает бронхиальной астмой, сахарным диабетом, ожирением.

Status localis.
При осмотре патологический процесс на коже носит распространенный характер, локализован на коже задней поверхности шеи и живота (в области эпигастрия), представлен очагами гиперпигментации от серовато-желтого до темно-коричневого цвета с четкими границами, неровными очертаниями, размером с ладонь (см. рисунок). Acanthosis nigricans при сахарном диабете Рисунок 1. Пациент Б., 14 лет. Патологический процесс на коже носит распространенный характер, локализован на коже живота (в области эпигастрия), представлен очагами гиперпигментации от серовато-желтого до темно-коричневого цвета с четкими границами, неровными очертаниями, размером с ладонь. На коже живота и груди — множественные стрии розово-синюшного цвета. Кожа в очагах утолщенная, бархатистая, шероховатая на ощупь, кожный рисунок резко усилен. На коже живота, груди, ягодиц — множественные стрии розово-синюшного цвета. На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов мелкие сгруппированные папулы бледно-розового цвета.

Пациенту установлен диагноз черный акантоз, рекомендованы консультация и наблюдение у эндокринолога. По нашему мнению, в представленном наблюдении продемонстрирован случай доброкачественного черного акантоза, симптомы которого регрессируют при адекватном лечении основного заболевания, снижении массы тела.