Наркоз при гипертонии и диабете
04.11.2019
Перед тем как приступать к лечению и даже к осмотру, стоматологи задают своим пациентам ряд стандартных вопросов: имеется ли аллергия на лекарства, какие есть сопутствующие заболевания. Особенно докторов интересует наличие гипертонической болезни. Если давление повышено, то любое лечение кариеса и его осложнений, а также удаление зубов будут иметь свои особенности, которые касаются проведения анестезии и дальнейшей реабилитации. Кроме того, гипертоническая болезнь будет влиять на состояние полости рта, что может стать причиной осложнения уже имеющихся изменений. MedAboutMe расскажет, как лечат зубы пациентам с гипертонической болезнью и как подготовиться к этому процессу.
Гипертоническая болезнь и ее влияние на полость рта
При длительном существовании гипертонической болезни на небе, слизистой языка могут появляться одиночные пузыри, в которых содержатся кровянистое содержимое. В медицине такое состояние называется «пузырный синдром».
Расположенные под слизистой пузыри могут сохранять свою целостность от нескольких часов до 1—2 суток. После их вскрытия остается эрозированая поверхность, приносящая множество неудобств и боли пациенту. Присоединение бактериальной флоры может закончиться осложнениями — бактериальным воспалением.
Даже на начальных стадиях развития гипертонической болезни, стоматолог может заметить, что слизистая оболочка бледная, цианотичная, изменяются сосочки языка. Пациенты могут жаловаться на жжение, трещины на губах.
Также для пациентов с гипертонической болезнью в 91% случаев выявляются заболевания пародонта: гингивит, пародонтит, у 11% пациентов диагностируется пародонтоз. Поэтому гипертоническая болезнь — это фактор риска для развития серьезных заболеваний пародонта.
Анестезия при гипертонической болезни
Первые сложности стоматологического лечения связаны с анестезией. Пациенты с сопутствующими заболеваниями требуют индивидуального подхода уже на самом начале лечения — при выборе анестезии.
Для того чтобы справиться с болью, при заболевании или уже непосредственно во время лечения и продления действия анестезии, в ее состав вводят вазоконстриктор: адреналин, норадреналин. Все опасения докторов связаны с тем, что вазоконстрикторы способны повышать артериальное давление, что при гипертонической болезни опасно развитием гипертонического криза.
Поэтому при местной анестезии рекомендовано использовать анестетики с минимальными дозами вазоконстрикторов. Среди стоматологов популярность получил препарат Мепивакин, обладающий сосудорасширяющим действием, поэтому он не требует дополнительного введения вазоконстриктора.
При введении Бупивакаина анестезия сохраняется длительное время, и поэтому он считается одним из самых сильных анестетиков.
Анестезия, ее характеристики, выбор препарата зависят от стадии гипертонической болезни. Если на первых двух стадиях исключение вазоконстриктора решается в индивидуальном порядке, то на третьей стадии использование вазоконстрикторов абсолютно противопоказано.
Боль — фактор риска для гипертонического криза
Боль — это универсальная реакция организма, которая сопровождает большинство стоматологических заболеваний: глубокий кариес, его осложнения и некоторые заболевания десен. При гипертонической болезни боль — это фактор риска для развития осложнений, в том числе и гипертонического криза. Стоматологи запрещают терпеть сильную боль и рекомендуют своевременно обращаться за помощью к специалистам.
Более того, неадекватное обезболивание может быть более опасным при стоматологическом лечении, чем введение вазоконстрикторов. Поэтому решение вопроса выбора анестезии зависит от конкретных цифр давления, самочувствия пациента.
Важная роль в профилактике гипертонического криза отводится своевременной санации полости рта и профилактике стоматологических заболеваний.
Особенности удаления зубов при гипертонической болезни
Хирургическое лечение при гипертонической болезни чаще проходит планово, с предварительной подготовкой и обязательной премедикацией. Стоматологами выясняются максимальные значения и цифры давления, которые являются «рабочими».
Перед проведением анестезии определяется уровень артериального давления, которое должно всегда контролироваться. Если фиксируются цифры привычного давления, то доктора стремятся к еще большему снижению, после проводят хирургическую операцию.
Премедикация проводится под строгим контролем артериального давления, в ее схемы включаются гипотензивные препараты.
Если же у пациентов были зафиксированы повышенные цифры давления, то перед непосредственным лечением, даже введением анестезии, доктора повторно измеряют давление, медикаментозно снижают и контролируют его значения в течение всей процедуры.
Неудовлетворительная гигиена как фактор риска
В одном из номеров научного журнала Journal of Periodontology было опубликовано исследование, доказывающее, что неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта является фактором риска и способен повысить вероятность развития гипертонического криза.
В исследовании участвовали 19,5 тысяч участников, более чем у 5 тысяч диагностировали гипертоническую болезнь. Уровень гигиены полости рта определялся при помощи специальных стоматологических тестов. Анализ полученных данных показал, что удовлетворительная гигиена связана со сниженной распространенностью гипертонического криза. Пациенты, которые пренебрежительно относятся к гигиене полости рта, в несколько раз чаще переносили гипертонический криз.
По мнению авторов исследования, пародонтит, который характерен для 73% больных и возникает при сопутствующих заболеваниях и неудовлетворительной гигиене, связан с гипертонической болезнью. Воспаление может стать пусковым механизмом для повышения давления. Соответственно, гигиенический уход рассматривается как независимый фактор, повышающий возможность развития гипертонии.
Источник
Диабет – нарушение внутреннего управления сахаром в крови и/или дефицит или сопротивление гормону инсулин. Сахарный диабет – системное заболевание с последствиями для отклонений в почти каждой системе организма. Из-за этого, у больных сахарным диабетом может быть дополнительный риск при хирургической операции и анестезии.
Диабетики и риск анестезии
Дыхательные пути
Дыхательные пути – проход для кислорода. Для анестезиологов это относится к проходу, в который должна быть помещена труба дыхания. Из-за влияния высокого сахара крови на суставы, может присутствовать “суставной синдром”. Это может сделать челюсть и шею жесткими, делая более трудным процесс установки дыхательной трубки.
Риск аспирации
Аспирация возникает, когда содержимое желудка (пища или кислота) выдвигаются вверх по пищеводу в горло и могут войти в трахею и легкие. Диабетики имеют замедленный процесс опорожнения желудка, называемый “гастропарез“. Это увеличивает риск того, что пищевой продукт или кислота могут быть извергнуты и проникнуть с придыханием в легкие, что может привести повреждение легких или опасной пневмонии.
Функции легких
У диабетиков 1 типа с долгосрочным плохим контролем за глюкозой, уменьшается функция легких и они могут быть более восприимчивы к таким осложнениям, как пневмония. Ожирение у многих больных диабетом 2 типа может также потенциально предрасположить к легочным и кислородным проблемам после операции. Исследования также показали более высокую частоту дыхания у больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде.
Диабет, болезни сердца и анестезия
У диабетиков есть ускоренный и увеличенный темп болезни сердца, такой как уплотнение артерий. Фактически, диабет увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в четыре – пять раз. Кроме того, у страдающих от диабета пациентов не всегда есть очевидные признаки (например, меньшие боли в груди), когда присутствуют болезни сердца.
Это увеличивает риск наличия операционных и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Инфаркт, сердечная ишемия, аритмия и риск остановки сердца увеличены. Анестезиолог будет осуществлять мониторинг ЭКГ и основные показатели жизнедеятельности тщательно, чтобы минимизировать этот риск.
Диабетическая почка и анестезия
Нефропатия – болезнь почек – более вероятно, будет присутствовать у пациентов с диабетом. Это происходит из-за чрезмерной глюкозы у диабетиков, которой подвергаются почки.
Заболевания почек изменяет метаболизм и выведение некоторых обезболивающих препаратов, приводя к непредсказуемым ответам на некоторые лекарства, а также к потенциалу наращивания опасных лекарств.
Почки также несут ответственность за помощь уравновесить важные электролиты в организме, такие как натрий, калий и кальций. Неправильное регулирование или измененный баланс этих веществ могут привести к опасным последствиям, таким как смертельная аритмия сердца.
Диабетическая невропатия и анестезия
Дисфункция нервов
Из-за дисфункции нервов, распространены травмы, связанные с позиционированием на операционном столе, это встречается у страдающих от диабета пациентов. Диабетики склонны к образованию язв и инфекциям, особенно стоп и пальцев ног, в областях, которые немеют из-за дисфункции нервов. Сайт лучший справочник по анестезиологии пишет, что эти области должны быть тщательно защищены, в то время когда пациент с диабетом без сознания под наркозом.
Автономная нейропатия
Поражение автономной нервной системы, означает, что изменения частоты сердечных сокращений, ритма и кровяного давления могут быть более существенными и труднее поддаются лечению. Опять же, анестезиологи знают об этих проблемах и подготовленные иметь дело с ними.
Гипогликемия и гипергликемия
Проблемы могут развиться из-за сахара в крови, который может быть либо слишком высоким или слишком низким. Ответ на стресс хирургии увеличивает уровень сахара в крови. Обработка повышенного содержания сахара в крови может случайно вызвать опасно низкий сахар в крови. Некоторые пациенты имеют уровни, которые с трудом поддаются управлению и могут представлять достаточно сложную задачу, как во время операции, так и после операции в попытке достичь хорошего контроля сахара в крови.
Опасности высокого содержания сахара в крови
Диабетики 1 типа находятся в опасности для диабетического кетоацидоза, когда сахар в крови растет к очень высоким уровням. Диабетический кетоацидоз, как известно, следует от воздействия неправильного метаболизма лишнего сахара в крови. В отсутствие инсулина при диабете 1 типа, сахар не может быть сожжен как топливо для организма. Вместо этого, чрезмерно расщепляются жиры и растут кетоны, как побочный продукт этого метаболизма. Кетоны ядовиты, когда они накапливаются в крови. Ацидоз, пониженный рН крови (высокий уровень кислоты), вызывает опасные изменения во всем организме. Опасности включают почечную недостаточность, отек головного мозга, проблемы с электролитами и остановку сердца.
У диабетиков 2 типа, состояние, которое называется гиперосмолярный синдром. Очень высокий уровень сахара в крови приводит к повышенной потере жидкости через почки. Сильное обезвоживание и опасно низкий уровень калия являются одними из опасностей этого состояния. Его также называют “некетоновый” синдром, потому что кетоны обычно не производятся, так как при диабете 2 типа присутствует немного инсулина, предотвращая их формирование.
Опасности низкого сахара в крови
Низкий сахар в крови, названный гипогликемией, создает трудности с концентрацией внимания и другие изменения в процесс мышления или уровне сознания. Гипогликемия может быть перепутана в послеоперационный период с другими проблемами, как передозировка лекарств или инсульт, приводя к ненужному тестированию и терапии. Низкий сахар в крови также вызывает адреналин, который может привести к быстрому или нерегулярному сердцебиению. Также могут произойти другие проблемы сердечной и нервной системы.
Источник
По статистике, у людей, страдающих сахарным диабетом, частота гипертонической болезни составляет от 16 до 30%. Поэтому если у больных сахарным диабетом длительное время наблюдается высокое артериальное давление, им необходимо обязательное обследование, чтобы уточнить, является ли повышенное давление следствием часто встречающимся при сахарном диабете поражения почек, или она обусловлена сопутствующей гипертонической болезнью.
При сочетании сахарного диабета и гипертонической болезни, особенно если присоединяется ожирение, возрастает риск развития ишемической болезни сердца, ухудшается прогноз гипертонии.
Если на фоне тяжелого сахарного диабета, который сопровождается нарушениями функции почек, у людей младше 40 лет появляется повышенное артериальное давление, то это может быть симптоматическая артериальная гипертензия. Если же артериальная гипертензия возникает у людей старше 40 лет на фоне сахарного диабета легкой степени и при этом отсутствуют отклонения в анализах мочи, то в данном случае врачи говорят о сочетании двух заболеваний.
Сахарный диабет и артериальная гипертония в сочетании повреждают несколько жизненно важных органов: почки, сосуды мозга, сердце. Помимо высокого риска ишемической болезни сердца, при сахарном диабете с сопутствующей гипертонией повышается риск инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальной почечной недостаточности. При повышении диастолического артериального давления на каждые 6 мм рт. ст., примерно на 25% возрастает риск ишемической болезни сердца, а инсульта — более чем на 40%.
При сахарном диабете 1-го типа артериальная гипертензия возникает в первую очередь из-за диабетической нефропатии.
При сахарном диабете 2-го типа артериальная гипертония как бы предшествует развитию болезни. В 1988 г. профессор Г. Равен выдвинул предположение, что в основе диабета 2-го типа лежит снижение чувствительности тканей к инсулину. Инсулинрезистентность влечет за собой развитие компенсаторной гиперинсулинемии. А она, в свою очередь, способствует развитию артериальной гипертонии. Поэтому выявление в плазме крови высокой концентрации инсулина, предупреждает о скором развитии гипертонии.
При появлении первых признаков заболевания больным сахарным диабетом обязательно назначают антигипертензивное лечение. В середине XX в. считалось, что артериальное давление следует снижать до 160/90 мм рт. ст. В 90-х гг. для больных сахарным диабетом оптимальным считался уровень артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. Но через некоторое время исследования ученых позволили придти к выводу, что если артериальное давление остается стабильным на уровне 140/90 мм рт. ст., то его ежегодный прирост альбуминурии составляет примерно 25%. А если уровень давления менее 130/85 мм рт. ст., то увеличения альбуминурии не происходит. На основе этих данных были пересмотрены уровни оптимального артериального давления при сахарном диабете. Критический уровень артериального давления при сахарном диабете — систолическое давление, которое выше 130 мм рт. ст., и диастолическое давление более 85 мм рт. ст. Если давление хотя бы немного превысит допустимые значения, то возрастает вероятность негативных последствий. Если же давление остается на таком уровне или ниже, то сохраняется органопротективный эффект (то есть связанное с воздействием на тканевые ренин-ангиотензинальдостероновые системы (РААС), локализованные в различных органах).
Для пациентов с сахарным диабетом и гипертонией важными являются общие рекомендации: ограничение соли в рационе, физическая активность, борьба с избыточной массой тела, отказ от алкоголя и курения. Но, помимо немедикаментозных средств, большое значение имеет прием антигипертензивных препаратов. Надо сказать, что при сахарном диабете довольно сложно подобрать антигипертензивную терапию. Есть некоторые ограничения по приему лекарственных препаратов. При назначении того или иного антигипертензивного препарата при сахарном диабете обязательно учитывают возможные сосудистые осложнения.
Кроме того, антигипертензивные препараты, которые назначаются при сахарном диабете, должны соответствовать целому ряду требований. Во-первых, они должны обладать высокой активностью и минимумом побочных эффектов. Во-вторых, не должны нарушать углеводный и липидный обмен. В-третьих, препараты должны оказывать нефропротективное и кардио-протективное действие. В-четвертых, они не должны ухудшать течение различных осложнений при сахарном диабете.
При гипертонии и сахарном диабете важное значение имеет задержка натрия и жидкости в организме. Из-за этого у больного развивается гиперволемия, то есть увеличивается объем циркулирующей крови и плазмы. Именно поэтому для нормализации артериального давления используются диуретики. Однако не все диуретики безопасны при сахарном диабете. Например, тиазидные диуретики повышают инсулинрезистентность ткани. Поэтому если такие препараты назначаются при сахарном диабете, через некоторое время требуется увеличение дозы сахароснижающих средств.
Тиазиды (тиазид, клопамид и т. д.) также обладают неблагоприятным воздействием на обмен углеводов, вследствие чего возможно развитие гиперлипидемии (повышение уровня холестерина в крови). (Подобные проблемы могут проявиться через полгода или через год после начала лечения.)
{module директ4}
Нельзя не сказать и о том, что тиазидные диуретики плохо влияют на фильтрационную функцию почек, уменьшая скорость клубочковой фильтрации. Если скорость клубочковой фильтрации составляет менее 40 мл/мин, то тиазидные диуретики назначать пациенту нельзя.
Как правило, для лечения артериальной гипертонии при сахарном диабете используются петлевые диуретики, например фуросемид. Петлевые диуретики не нарушают метаболизм липидов и не обладают диабетогенным эффектом. К тому же они положительно влияют на почечную гемодинамику. Безопасным также считается прием тиазидоподобных препаратов, например арифона, аквафора. Такие препараты не оказывают действия на углеводный и липидный обмен, не нарушают фильтрационную функцию почек. Поэтому их назначают даже при хронических почечных заболеваниях, сопровождающих сахарный диабет.
В комплексном лечении нередко используются бета-блокаторы, например анаприлин (неселективный бета-блокатор) и атенолол (кардиоселективный бета-блокатор). Такие препараты обладают нежелательными побочными действиями. Они нарушают толерантность к углеводам, увеличивают инсулинрезистентность, влияют на липидный обмен.
Более безопасными считаются кардиоселективные адреноблокаторы. Такие препараты обладают минимальными нежелательными метаболическими эффектами. При лечении предпочтительным считается назначение кардиоселективных бета-блокаторов, например атенолола, метопролола, бетаксолола и др. Однако если увеличить дозу кардиоселективных препаратов, это может привести к уменьшению их селективности. В этом случае появляются такие же нежелательные побочные явления, как и при приеме неселективных бета-блокаторов.
Важно иметь в виду, что обычно бета-блокаторы не назначают больным сахарным диабетом с неустойчивым течением болезни, то есть если часто чередуются гипогликемия и гипергликемия. Также не назначают подобные препараты пациентам, у которых нарушено распознавание гипогликемических состояний (с появлением слабо выраженных симптомов: чувства голода, слабости, дрожание рук, головокружения), что бывает из-за автономной полинейропатии. Пациент сам должен чувствовать приближение гипогликемии. Это связано с активацией адренерегических рецепторов. А бета-блокаторы способны заблокировать эти рецепторы. И больной не ощущает приближения гипогликемии. В таком случае возникает риск развития гипогликемической комы.
В процессе лечения могут быть назначены и альфа- блокаторы, например доксазозин, празозин.
У альфа-блокаторов есть и недостатки. В частности, они могут провоцировать развитие ортостатической гипотонии, которая осложняет течение сахарного диабета, потому что приводит к автономной полинейропатии. Кроме того, уже достаточно давно, с 60-х гг. XX в. используются препараты центрального действия, например метилдопа, клонидин. Такие препараты стимулируют альфа2-адренорецепторы в центральной нервной системе. Однако стимуляция альфа2-адренорецепторов может привести к целому ряду побочных эффектов, например быстрой утомляемости, сонливости, эректильной дисфункции, сухости во рту. Это несомненный «минус» подобных препаратов. Также у данной группы лекарств наблюдается другие побочные действия, например синдром отмены и провокация гипертонических кризов. Соответственно, подобные препараты используются лишь для купирования гипертонических Кризов при сахарном диабете.
К счастью, есть новые антигипертензивные препараты центрального действия. Это агонисты 12-имидазолиновых рецепторов. К таким препаратам относится моксонидин. У новых препаратов нет тех побочных эффектов, которые есть у старых. Поэтому их применение при артериальной гипертонии и сахарном диабете не только более безопасно, но и более эффективно. В процессе лечения также используются антагонисты кальция, или блокаторы кальциевых каналов. У подобных препаратов различная кардопротективная и нефропротективная активность.
Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, например верапамил, уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек. Положительный эффект дает и прием дигидропиридоновых антагонистов кальция, например амлодипина, фелодипина, исрадипина, то есть группы нифедипина продленного действия. В настоящее время популярными являются ингибиторы АПФ, например рамиприл, периндоприл, каптоприл, эналаприл. Эти препараты хорошо снижают артериальное давление. Побочных эффектов у них сравнительно немного. Препараты не влияют на метаболизм, способны устранить инсулинрезистентность. Также ингибиторы АПФ оказывают органопротективное действие, что особенно важно при поражении сердца, сосудов сетчатки глаз, почек. Подобные препараты уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек, тормозят развитие диабетической ретинопатии.
Сравнительно недавно стала применяться новая группа анти-гипертензивных препаратов. Это антагонисты ангиотензиновых рецепторов первого типа. Препараты активно снижают давление. Их действие сходно с действием ингибиторов АПФ. Но в настоящее время еще не до конца выяснено, могут ли антагонисты ангиотензиновых рецепторов приравниваться к нефропротективному и кардиопротективному действию ингибиторов АПФ.
У больных сахарным диабетом, осложненном нефропатией, очень трудно контролировать артериальное давление. Порой даже самые сильные препараты не могут удерживать артериальное давление на необходимом уровне. В этом случае комбинируют несколько антигипертензивных средств различных групп. Если есть выраженная почечная недостаточность, уровень креатинина сыворотки превышает 500 мкмоль/л, то назначается более четырех препаратов различных групп.
Комбинация нескольких препаратов имеет свои преимущества перед лечением препаратами одной группы. Во-первых, достигается необходимый эффект по снижению артериального давления. Во-вторых, сердце и почки оказываются под защитой. Также удается нейтрализовать побочные действия различных лекарств. Немаловажно, что уменьшается доза отдельных препаратов. Так, весьма эффективными признаны сочетания диуретика и ингибитора АПФ и ингибитора АПФ.
Важно помнить, что подбор лекарственных препаратов осуществляет лечащий врач, знающий индивидуальные особенности организма конкретного пациента. Самолечение, уменьшение или увеличение назначенной дозы лекарства, отмена препарата без согласования с лечащим врачом недопустимы.
Source: www.sweli.ru
Источник