Послеродовый период при сахарном диабете

1.Сахарный диабет класса A1

а.Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи.

Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возможность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут дл исследования 4 раза в сутки, незадолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг%(11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия.

б.Родильницу предупреждают о возможности следующих осложнений.

1)Рецидив диабета беременных.

2)Возникновение в последующие годы инсулинонезависимого сахарного диабета.

в.Есл ипри выписке уровень глюкозы плазмы в норме, через6—8 нед после родов проводят двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с75 г глюкозы. Нормальные показатели гликемического профиля: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л),через 1 ч после приема пищи — не более200 мг% (11,1 ммоль/л), через 2 ч после приема пищи — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л).

г.Рекомендуютежегодное проведение перорального теста натолерантность к глюкозе.

д.Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.

2.Сахарный диабет класса A2. Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса A1, за исключением следующего.

а.Отменяют инсулин. Уровень глюкозы крови определяют по схеме, описанной выше.

б.Если уровень глюкозы крови выше 200 мг%(11,1 ммоль/л), п/к вводят 5 ед инсулина короткого действия.

в.Если уровень глюкозы крови натощак остается выше200 мг% (11,1 ммоль/л), начинают инсулинотерапию в режиме многократных инъекций (расчет доз препаратов описан ниже в разделе, посвященном сахарному диабету классов B—T). С переходом наобычную диету дозы инсулина меняют.

3.Сахарный диабет классов B—T

а.Впервые 3—5 сут после родов лечение направленоне столько на нормализацию уровня глюкозыплазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80—200 мг%(4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым.

б.Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу после родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии (например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе).

в.Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5%глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.

г.Уровень глюкозы крови определяют по следующей схеме: утром натощак и перед приемом пищи (либо через1 ч после приема пищи). Если уровень глюкозыкрови, определенный с помощью тест-полоски, выше200 мг% (11,1 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия, 4—6 едп/к. В послеродовом периоде сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи не превышает160 мг% (8,9 ммоль/л).

д.Назначают новую схему инсулинотерапии. Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.

Обычно ориентируются на дозы инсулина, получаемые в конце беременности, поскольку их, как правило, подбирают более тщательно. При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л)дополнительно назначают 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяют препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсулина, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4—6,1 ммоль/л).

По достижении желаемого уровня глюкозы плазмы больная может самостоятельно рассчитывать необходимую дозу инсулина короткого действия для дополнительного введения. После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8ммоль/л).

4.Естественное вскармливание. Во время естественного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.

а.Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения —возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают состорожностью.

б.Калорийность пищи. В период лактации, начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес послеродов, для обеспечения женщины достаточным количеством питательных веществ повышают калорийность пищи: на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически проводят исследование мочи на кетоновые тела.

в.Жидкость. Кормящая должна употреблять2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать200—250 мл жидкости.

г.Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.

5.Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 29/06/2011 17:55
обновлено 30/06/2011
— Беременность и болезни эндокринных желез

1.5. Особенности
течения беременности,
родов и послеродового
периода при
сахарном диабете

То, что
беременность,
роды и послеродовый
период оказывают
выраженное
влияние на
течение СД,
было известно
еще в прошлом
столетии. Так,
Graefe (1898), отмечает
особую склонность
беременных
к развитию
кетоацидоза
и диабетической
комы. Согласно
его наблюдениям,
обмен веществ
у больных после
родов улучшается,
но затем через
непродолжительный
период вновь
ухудшается.
Полученные
данные позволили
прийти к заключению
о значительно
более лабильном
течении обменных
процессов у
больных СД во
время беременности,
повышенной
склонности
этих женщин
к развитию
грозных осложнений.

Е. П.
Романова (1963) на
основании
тщательного
изучения данных
литературы
и исследования
особенностей
обменных процессов
у беременных,
больных СД,
можноусловно
разделить на
три периода.

Первый
период (приспособление)
продолжается
до 16-й недели
беременности.
Он характеризуется
улучшением
толерантности
организма к
углеводам и
снижением
потребности
в инсулине (до
30%), эти изменения
усугубляются
более выраженной
потерей углеводов
(токсикоз первой
половины
беременности)
и усиленным
расходом их
в эмбриональном
периоде.

Снижение
потребности
в инсулине в
I триместре
беременности
наблюдали Д.
Е. Янкелевич
(1968) и др. Противоположной
точки зрения
придерживаются
Е. П. Камышева
и М. Т. Кузнецова
(1969), которые наблюдали
повышенную
потребность
в инсулине с
первых дней
беременности.

Второй
период: продолжается
приблизительно
с 16-й по 28-ю неделю
беременности.
В это время,
течение под
влиянием активации
гипофизарно-надпочечниковых
и плацентарных
гормонов
стабилизируется
на уровне,
характерном
для более высокой
потребности
организма в
инсулине. Большинство
исследователей
(Кулиева И. Г.,
1956; Романова Е.
П., 1963; Второва В.
Г., 1965; Агапова Е.
Н. и др.) отмечали
со второй половины
беременности
ухудшение
течения заболевания,
что характеризовалось
увеличением
потребности
организма в
инсулине, появлением
типичных жалоб,
повышенной
склонностью
к ацидозу. Ухудшение
течения, связано
с активацией
контринсулярного
действия плаценты.
Е. П. Романова
(1963) отмечает в
этот период
беременности
наличие кетоацидоза,
а при несвоевременном
установлении
диагноза и
отсутствии
адекватного
лечения — развитие
прекоматозных
и коматозных
состояний. У
беременных
развитие кетоацидоза
начинается
при низком
уровне гликемии,
чем вне беременности.
В связи с более
ранней диагностикой
и лечением
диабета беременных
грозные осложнения,
в настоящее
время встречаются
сравнительно
редко.

Третий
период: начинается
после 28 недель
беременности.
Для него характерны:
увеличивающаяся
потребность
в инсулине,
повышенная
склонность
к ацидозу, снижение
толерантности
к углеводам.
Однако, к концу
беременности
наблюдается
снижение потребности
организма в
инсулине, что
при стабильной
дозе вводимого
инсулина может
привести к
появлению
гипогликемии,
которая довольно
легко переносится
самими беременными,
но может значительно
ухудшить состояние
плода. Это
объясняется
уменьшением
синтеза контрисулярных
гормонов плацентой,
что может наблюдаться
при увеличении
плацентарной
недостаточности.
Значительное
снижение потребности
организма
беременных
в инсулине
следует рассматривать
как прогностически
неблагоприятный
симптом (Педерин
Е., 1979).

Второе
объяснение
этому явлению
было дано С. Г.
Генесом (1951). Автор
расценивает
увеличение
толерантности
организма к
углеводам как
результат
гиперактивности
инсулярного
аппарата плода.
Отмеченное
в исследованиях
Е. П. Романовой
(1963) заметное
ухудшение
течения диабета
у беременных
после антенатальной
гибели плода
можно рассматривать
как подтверждение
зависимости
уровня гликемии
матери от активности
инсулярного
аппарата плода.

Наблюдаемое
в родах повышение
продукции
адаптивных
контринсулярных
гормонов, реактивно
возникающий
на родовой
стресс, способствует
ухудшению
течения диабета,
в связи с чем
у ряда рожениц
повышается
уровень гликемии,
возникает
опастность
развития ацидоза.
Онако усиленное
мышечное напряжение
роженицы и
часто наблюдающейся
отказ от пищи
во время родов
оказывают
противоположное
действие, вследствии
чего возможно
развитие
гипогликемического
состояния.

Сразу
после родов,
толерантность
организма к
углеводам резко
повышается,
в связи с чем
необходимо
уменьшить дозы
вводимого
инсулина (Грязнова
И. М. и др., 1985). В период
лактации потребность
в инсулине ниже
чем вне беременности.

За последние
десятилетия
в связи с эффективностью
инсулинотерапии
и применением
рациональной
физиологической
диеты у большинства
больных СД
женщин нормализовалась
репродуктивная
функция, и улучшился
прогноз СД для
матери. Смертность
беременных
и рожениц, больных
СД, достигшая
вначале столетия
50% и выше, в настоящее
время снизилась
до 0,2-0,7%. Это привело
к значительному
увеличению
частоты беременности
и родов у больных
СД и расширению
показаний к
сохранению
беременности
у этой категории
больных. Учитывая
осложненное
течение беременности
и родов приэтом
заболевании
и наличие
определенной
генетической
предрасположенности
к нему, считают
ограничивать
репродуктивную
функцию больных
СД. Для этого,
рекомендуют
шире применять
контрацепцию
и стерилизацию
не только по
медицинским
показаниям,
но и по желанию
больной, особенно
у рожениц старше
35 лет, а также
после рождения
второго ребенка
или после второй
операции кесарева
сечения.

Частота
и тяжесть ранних
токсикозов
беременных
не отличается
от здоровых
женщин. Легкие
формы токсикозов
первой половины
беременности
затрудняют
контроль за
течением диабета,
повышая при
этом выраженную
склонность
организма к
ацидозу. Вторая
половина беременности
— поздние токсикозы,
многоводие,
преждевременные
роды, инфекции.
При тяжелых
формах токсикоза
— ухудшается
исход беременности
и родов для
матери и плода.
Поздние токсикозы
таят в себе две
основные опасности:

1). Увеличение
тяжести токсикозов
и возможность
при этом летального
исхода для
больной;

2). Развитие
после родов
диабетической
нефропатии.

Частота
поздних токсикозов
41% у больных
диабетом менее
10 лет, и 63,3% беременных
СД свыше 20 лет.
Влияет на частоту
поздних токсикозов
и возраст женщин
при его обнаружении.
Характерно
при этом в организме
матери — гормонально-обменные
и сосудистые
нарушения. По
данным С. В. Уголева
(1982), у беременных
заболевших
в раннем возрасте
(2-5 лет), нефропатия
наблюдается
гораздо чаще,
чем у беременных
с поздним
заболеванием.
Отмечают частое
сочетание
многоводия
с токсикозом
второй половины
беременности.
Предрасположенность
к многоводию
при СД является
результат
полиурии плода,
в ответ на избыточное
снабжение его
глюкозой.

Исследуя
влияние повышенного
содержания
околоплодных
вод, А. А. Кадырова
и др. (1980) наблюдали
при многоводии
слабость родовых
сил и гипотонию
матки, и может
затруднить
кровообращение
и дыхание беременных,
вызвать перинатальную
смерть (в основном
за счет внутриутробной
гибели плода)
— объясняется
ишемией плаценты
вследствии
ее сдавления
— большим количеством
околоплодных
вод. Пиелонефриты
у больных СД
часто наслаиваются
на ту или иную
форму сосудистой
патологии,
симулируют
нефропатию
беременных
и ухудшают
функцию почек.

Многие
исследователи
отмечают во
второй половине
беременности
— самопроизвольное
прерывание,
связано это
со склерозом
сосудов малого
таза, ведущим
к нарушению
питания плода.
Необходимость
досрочно приступить
к родоразрешению
больных СД,
является дородовое
излитие околоплодных
вод (Осташевская,
1980).

К началу
появления
схваток у данных
больных можно
нередко наблюдать
отсутствие
биологической
готовности
организма к
родам. (Кошелева,
1980).

Таким
образом, анализ
течения беременности
и родов у больных
СД выявил ряд
резервов, которые
улучшают прогноз
матери и ее
ребенка:

Тщательная компенсация диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности;

Своевременное выявление и лечение у беременных гестационного диабета;

Тщательное наблюдение за состоянием матки во второй половине беременности, профилактике и лечение преждевременного прерывания беременности;

Своевременное проведение абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах различных осложнений.